超重及肥胖是糖尿病的孿生兄弟

　　幾乎每一位糖尿病患者都會(huì)遇到關(guān)于體重方面的問(wèn)題，如“我該如何減肥?為什么我已經(jīng)做得很嚴(yán)格，但體重還控制不下來(lái)?我的體重為什么還在不斷減低?該如何解決?”等等。這說(shuō)明了體重的變化是糖尿病的重要伴隨癥狀。

　　我們知道，糖尿病是以高血糖為主要特點(diǎn)的代謝紊亂性疾病，常同時(shí)存在高血壓、肥胖、體力活動(dòng)量少、高熱卡飲食、吸煙等多種危險(xiǎn)因素。肥胖是胰島素抵抗及糖代謝異常的典型外在表現(xiàn)。90%以上的2型糖尿病存在超重或肥胖。長(zhǎng)期高血糖和上述多種危險(xiǎn)因素的存在嚴(yán)重危害著機(jī)體的健康，引起如冠心病、足壞疽、心肌梗死、腦梗死、眼底出血、糖尿病腎病、神經(jīng)病變等多種所謂“糖尿病并發(fā)癥”。

　　因此，認(rèn)識(shí)到高血糖只是造成上述危害的一個(gè)元兇，或者說(shuō)僅僅單純控制血糖達(dá)不到預(yù)防作用，所以糖尿病患者通過(guò)積極控制體重，從根本上改善因胰島素抵抗導(dǎo)致的代謝紊亂就更有意義。其次，對(duì)體重的控制不但是糖尿病治療重要的基礎(chǔ)問(wèn)題，而且是觀察療效和判斷病情的重要指標(biāo)。穩(wěn)定、合理的體重是包括飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物等糖尿病綜合治療有效的重要外在表現(xiàn)。此外，長(zhǎng)期肥胖和超重還可以引起腰背痛、骨關(guān)節(jié)病、壓迫性尿失禁、膽結(jié)石、睡眠呼吸暫停，甚至增加前列腺癌、子宮癌和乳腺癌等風(fēng)險(xiǎn)。所以，體重問(wèn)題是每一個(gè)糖尿病朋友都應(yīng)該給予高度重視的。

　　體重增加責(zé)不在降糖藥

　　糖尿病治療后，雖然飲食較過(guò)去減少，但很多患者的體重卻不斷增加。許多人看到有的降糖藥物說(shuō)明書上寫到會(huì)誘發(fā)體重增加，尤其應(yīng)用胰島素后會(huì)引起體重增加，而把責(zé)任歸結(jié)到降糖藥物上。這顯然是不對(duì)的。在糖尿病沒(méi)有得到控制時(shí)，雖然進(jìn)食量多，但因胰島素不足致患者血糖很高，組織仍得不到能量，所以體重會(huì)不斷消瘦。而藥物治療后促進(jìn)血糖的利用，雖然進(jìn)食量較前減少，但組織利用的明顯增多，故體重會(huì)逐漸增加。所以糖尿病治療后體重增加主要是由于減少了能量的流失。因此，解決這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵不是停止藥物，而是減少食物熱卡的攝入并根據(jù)血糖情況減少藥物用量。如飲食不能很好控制，則磺脲類、格列奈類等促胰島素分泌的降糖藥物及胰島素確實(shí)均可導(dǎo)致體重增加。

　　控制體重須達(dá)標(biāo)

　　我們已知，肥胖與高血壓、高脂血癥、糖尿病等是代謝異常綜合征的常見(jiàn)表現(xiàn)，并且它們往往多伴隨發(fā)生。那么我們應(yīng)該知道正常人的體重是多少，或者說(shuō)對(duì)于患有代謝紊亂性疾病的朋友，體重應(yīng)該控制在多少才合適呢?

　　臨床上通常用以下幾種方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：

　　1.簡(jiǎn)易公式計(jì)算法：身高165厘米以上成年人理想體重是：身高(厘米)-100。如果體重在理想體重的±10%以內(nèi)，為正常，10%～20%為超重，超過(guò)20%為肥胖，低于20%為消瘦。例如：一位身高170厘米、體重75公斤的男性，其理想體重=170-100=70公斤。70公斤的+10%范圍是7公斤，即在63公斤(70-7)到77公斤(70+7)的范圍內(nèi)是標(biāo)準(zhǔn)體重。所以實(shí)際體重75公斤尚屬于理想體重。

　　2.體重指數(shù)法：以體重除以身高的平方表示，BMI=kg/m2。體重指數(shù)(BMI)≥24kg/m2為超重，大于28kg/m2為肥胖。

　　3.身體脂肪率法：可以用體脂秤測(cè)量。女性正常值17%～27%，因男性比女性肌肉多，正常值為14%～23%。女性超過(guò)30%，男性超過(guò)25%即為肥胖。

　　4.腰臀圍法：糖尿病伴有的肥胖多為中心型肥胖，也叫腹型肥胖或內(nèi)臟型肥胖。我國(guó)以男性腰圍大于85厘米，女性大于80厘米，或腰臀比男性大于0.9，女性大于0.85為腹部脂肪蓄積的界限。中心型肥胖者易發(fā)生糖代謝和脂質(zhì)代謝異常、高血壓及缺血性心臟病。

　　科學(xué)減重長(zhǎng)期保持

　　人體肥胖或消瘦的原因復(fù)雜，至今仍未明確，主要與遺傳、飲食、生活習(xí)慣、內(nèi)分泌失調(diào)、代謝紊亂等多種因素相關(guān)。但無(wú)論何種原因，都是由于能量代謝不平衡造成的。我們擁有的遺傳基因由先天決定，無(wú)法改變。我們能夠做的就是改變環(huán)境因素，如減少高熱量、高脂肪飲食攝入，改變靜止的生活方式等。經(jīng)常有肥胖或超重的糖尿病患者抱怨說(shuō)，我已經(jīng)飲食控制很嚴(yán)格了，每頓飯幾乎吃不到1兩，但體重就是減不下來(lái)。但詳細(xì)詢問(wèn)后發(fā)現(xiàn)，雖然他正餐進(jìn)食主食控制很嚴(yán)格，但不是副食攝入比其他人明顯增多，就是餐間零食不斷，或者不能做到長(zhǎng)期的定量和規(guī)律進(jìn)餐。

　　體重的控制與糖尿病治療一樣需要進(jìn)行系統(tǒng)地自我管理，需要相信并依靠科學(xué)，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的檢查治療和指導(dǎo)，才能夠長(zhǎng)期控制達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定，最終徹底走出并發(fā)癥的陰影。關(guān)于減重，目前社會(huì)上方法很多，如中西藥物、針灸、節(jié)食、減肥餐甚至手術(shù)等等，效果不一。糖尿病合并肥胖癥的治療有幾點(diǎn)需要特別注意：

　　第一，以糖尿病教育為基礎(chǔ)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適量運(yùn)動(dòng)，保持良好心態(tài)，家屬積極配合，重新形成良好生活習(xí)慣非常重要。

　　第二，盡可能避免使用減重藥物。目前常用的減重藥物主要有兩大類,一類是中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的藥物,代表藥物為西布曲明。另一類是非中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用藥物,代表藥物是奧利司他(商品名賽尼可)。對(duì)于糖尿病合并肥胖的人，減重藥物只應(yīng)用于嚴(yán)格飲食和運(yùn)動(dòng)治療效果不佳時(shí)，否則不利于血糖的長(zhǎng)期控制。

　　第三，在糖尿病治療和體重控制的不同階段，需要調(diào)整自我管理系統(tǒng)，以利于達(dá)標(biāo)后的長(zhǎng)期保持。

　　體重控制并非越低越好

　　經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，多數(shù)患者的體重會(huì)趨于正常，但一些患者血糖控制很好而體重還在不斷下降，這引起他們的不安。那么，引起體重下降的原因包括哪些呢?

　　最常見(jiàn)的原因是矯枉過(guò)正，主要是飲食控制過(guò)于嚴(yán)格以及運(yùn)動(dòng)量的明顯增加。這時(shí)，根據(jù)血糖情況適當(dāng)增加飲食的熱卡并適度減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，情況通常會(huì)得到改善。此外，應(yīng)用二甲雙胍、阿卡波糖這兩種常用的基礎(chǔ)降糖藥物也常見(jiàn)體重下降，原因同樣與攝入熱卡減少有關(guān)。

　　當(dāng)然，因這種情況多見(jiàn)于老年初發(fā)糖尿病患者，故還需要排除可能的伴隨疾?。喝缂谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)、胃腸道疾病、腫瘤等，甚至個(gè)別患者因初次診斷糖尿病而引起明顯的焦慮、抑郁、神經(jīng)性厭食等，這些均會(huì)出現(xiàn)體重下降。此外，臨床上還經(jīng)常可以看到不肥胖，甚至消瘦的糖尿病患者，在經(jīng)過(guò)飲食控制及藥物等治療后，有些人的體重不但沒(méi)有增加，還在不斷下降。對(duì)于這些體重偏瘦的糖尿病患者應(yīng)用什么降糖藥更適合呢?例如，一位65歲有1年多糖尿病病史的男性患者，身高172厘米，體重63公斤，目前口服格華止及拜糖平治療,血糖控制基本達(dá)標(biāo),但是體重仍在逐漸下降。因該患者飲食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療已經(jīng)做得很嚴(yán)格，故可首先考慮適當(dāng)增加飲食的熱卡，并注意監(jiān)測(cè)血糖的變化，如血糖有增加趨勢(shì)，則可以將格華止更改為胰島素增敏劑，或?qū)萏瞧礁臑槎绦б葝u素促泌劑，如格列喹酮或瑞格列奈。當(dāng)然，如果已經(jīng)應(yīng)用較大劑量的促泌劑而血糖控制不滿意可更改為胰島素治療。

　　總之，糖尿病在自我管理過(guò)程中，體重的有效控制和保持具有基礎(chǔ)性的重要意義。它反映了以血糖控制良好為中心的包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等綜合治療有效的和諧統(tǒng)一。對(duì)于消瘦的糖尿病患者應(yīng)在控制好血糖的前提下，適當(dāng)放寬飲食及運(yùn)動(dòng)的限制，并可調(diào)整影響熱卡吸收的一線基礎(chǔ)的降糖藥物，必要時(shí)可積極地使用胰島素治療。通過(guò)這些措施，絕大多數(shù)患者是能夠做到長(zhǎng)期將體重控制在正常范圍內(nèi)的。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)