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專家支招:具有混合特征的抑郁癥如何用藥?

摘要:目前來看,臨床醫(yī)生可使用魯拉西酮這種耐受性良好的非典型抗精神病藥物,這是唯一一種明確顯示對伴有躁狂癥狀的雙相抑郁具有療效的藥物。

 William Kraepelin博士編寫的《Manic-Depressive Insanity and Paranoia》一書中,用了整整一章的篇幅來敘述躁狂和抑郁癥狀的共現(xiàn),首次將躁狂-抑郁作為一個(gè)實(shí)體進(jìn)行了描述。過去的15年,混合狀態(tài)臨床意義的調(diào)查研究明顯加快,累積結(jié)果使其在DSM-5中的定義和診斷狀態(tài)發(fā)生了實(shí)質(zhì)性變化。

 
1898年,現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)之父Emil Kraepelin指出躁狂與憂郁同屬一個(gè)精神疾病單元,命名為躁狂-憂郁性精神病(躁郁癥),直至1980年,美國精神病學(xué)會(American Psychiatric Association, APA)發(fā)布的DSM-III正式將雙相障礙中伴有短暫精神病性癥狀的躁狂/抑郁發(fā)作與精神分裂癥進(jìn)行了診斷歸屬區(qū)分,這才有了粗略的卻是實(shí)質(zhì)性的疾病劃界。
 
DSM-Ⅲ、DSM-Ⅲ-R和DSM-IV中對“混合發(fā)作”這一術(shù)語作了限制:同時(shí)充分表現(xiàn)出躁狂和抑郁癥狀且持續(xù)時(shí)間至少1周。DMS-5對躁狂、輕躁狂、抑郁混合癥狀的混合發(fā)作有不同的說明,并擴(kuò)大了診斷界限,要求僅有3個(gè)對立的標(biāo)準(zhǔn)癥狀即可。重要的是,盡管之前的DSM版本限制了雙相障礙混合發(fā)作,但在DMS-5中,混合發(fā)作狀態(tài)可以適用于躁狂、輕躁狂或雙相障礙抑郁發(fā)作以及重度抑郁發(fā)作。
 
臨床醫(yī)生為什么要警惕混合狀態(tài)?
 
不管主要癥狀是否是躁狂或抑郁,對立癥狀的共存都會導(dǎo)致更嚴(yán)重的疾病程度,并預(yù)示著治療恢復(fù)的可能性較低,且短期和長期預(yù)后較差?;旌蠣顟B(tài)也具有一定程度的診斷穩(wěn)定性,抑郁發(fā)作期間躁狂癥狀的存在增加了發(fā)作期間的轉(zhuǎn)相風(fēng)險(xiǎn)。先前僅有抑郁發(fā)作經(jīng)歷的患者中,閾下躁狂癥狀增加了完全躁狂或輕躁狂發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。
 
總體來說,這些發(fā)現(xiàn)建議臨床醫(yī)生提高對混合狀態(tài)的敏感性。對于具有混合狀態(tài)的抑郁患者,這些研究結(jié)果是否給出了治療選擇?在本期美國精神病學(xué)雜志中,Suppes等人進(jìn)行了魯拉西酮試驗(yàn),這是針對共存躁狂特征的重度抑郁癥患者的第1例安慰劑對照研究。所需治療數(shù)為3,所需傷害數(shù)為23,前者很低,后者很高。值得注意的是,較之于使用魯拉西酮單藥治療和輔助治療的單純抑郁癥患者,具有混合特征的抑郁患者的治療效果實(shí)際上更大一些。
 
很多被診斷出患有混合特征重度抑郁癥的患者,最后都被證明是雙相障礙,種種跡象表明,抗抑郁藥相對無效,并具有潛在風(fēng)險(xiǎn),鑒于這一點(diǎn),在雙相障礙的治療中,魯拉西酮似乎是個(gè)具有吸引力的治療選擇,盡管其成本較高。
 
使用時(shí)要注意以下事項(xiàng):首先,回顧治療反應(yīng)和診斷亞型之間的關(guān)系時(shí),臨床醫(yī)生應(yīng)該記住,不同狀況之間響應(yīng)率的差異不等同于有效性的差異。例如,混合狀態(tài)下較低的安慰劑應(yīng)答率,在非混合狀態(tài)下完全可以解釋成較高的改善率或痊愈率。值得注意的是,關(guān)于心境穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥的應(yīng)答率或影響大小,雙相抑郁有無混合特征組間的頭對頭比較似乎還未出現(xiàn)。因此,有效藥物的直接證據(jù)缺乏。最近的一項(xiàng)meta分析表明,卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、喹硫平以及奧氮平結(jié)合氟西汀治療雙相抑郁,其混合效應(yīng)小于6。拉莫三嗪治療所需數(shù)量為23.6,其余藥物介于4.0到8.8之間。這些藥物是否可以用于治療混合狀態(tài),尚未經(jīng)過驗(yàn)證。
 
Suppes等人的研究設(shè)計(jì)涉及到了DMS-5中制定混合狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)的重要出發(fā)點(diǎn)。首先,混合狀態(tài)需存在于抑郁發(fā)作整個(gè)期間的要求被放寬,躁狂癥狀持續(xù)僅2周就滿足要求。其次,DMS-5混合狀態(tài)要求至少3種躁狂癥狀,但Suppes等人的研究中,參與者只要有2種癥狀就可以。關(guān)于魯拉西酮相較于安慰劑的效應(yīng)大小,3種躁狂癥狀患者的效應(yīng)值比2種癥狀的明顯降低,這一點(diǎn)值得注意。另外相關(guān)的較早發(fā)現(xiàn)是,3種癥狀的存在提供了一個(gè)最佳預(yù)測:在長期隨訪期間,這些患者最有可能轉(zhuǎn)為雙相障礙。
 
目前來看,臨床醫(yī)生可使用魯拉西酮這種耐受性良好的非典型抗精神病藥物,這是唯一一種明確顯示對伴有躁狂癥狀的雙相抑郁具有療效的藥物。至于該藥物是否優(yōu)于心境穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥這一問題,其在雙相抑郁中的有效性已經(jīng)證實(shí)。
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