29歲男性，右胸悶，心電圖示竇緩伴不齊是怎么回事??？補(bǔ)充心率40多次每分，右胸堵？

　　心電圖診斷報(bào)告通常低于60次就會(huì)診斷竇性心動(dòng)過(guò)緩，那么竇性心律不齊實(shí)際上是心電圖的一種，所以這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該具體地講，就是心電圖的竇緩到底緩到怎么樣的情況？如果胸悶跟顯著過(guò)緩是有關(guān)系的，跟心律不齊沒(méi)有什么太大的關(guān)系，29歲的男性如果沒(méi)有家族性的高膽固醇血癥或者其他的危險(xiǎn)因素或者有抽煙的話，相對(duì)得冠心病的年齡會(huì)早一些。所以這個(gè)可能還要具體地分析心電圖竇緩具體是什么樣的情況。

　　40多次每分如果說(shuō)是持續(xù)的這么慢的心跳是會(huì)產(chǎn)生一些胸悶的情況，這個(gè)病人需要做到進(jìn)一步的檢查，比如動(dòng)態(tài)心電圖或者阿托品實(shí)驗(yàn)，看竇緩是由于迷走張力升高的引起還是病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。如果病人有明顯的癥狀比如說(shuō)頭暈乏力，不管是迷走高張力，還是病態(tài)竇房結(jié)綜合癥都可能需要安裝起搏器，尤其是在平均心率45次以下有癥狀，就是1A類(lèi)起搏器的適應(yīng)癥。

　　病人曾患心梗，本次入院因胸悶胸痛入院，有心肌酶升高，有肌紅肌鈣蛋白升高，Bnp10000多，心電圖沒(méi)有動(dòng)態(tài)變化，能考慮急性心梗嗎？

　　在一些嚴(yán)重的心衰病人當(dāng)中可以有心肌酶譜和肌酐蛋白的輕度升高，關(guān)鍵是要進(jìn)行復(fù)查，如果說(shuō)是復(fù)查可以看到的肌酐蛋白持續(xù)地往上走，不停地升高，同時(shí)心電圖有變化的可以診斷考慮心肌梗塞。而如果是單純的心衰病人的心肌酶譜跟肌酐蛋白的變化不會(huì)太明顯，而是走平的狀況或者只是輕度的升高，關(guān)鍵要看肌酐蛋白有沒(méi)有顯著的提高或者心電圖動(dòng)態(tài)的去追查。

　　患者男，34歲，腦梗，左頸部動(dòng)脈血管輕度增生，吃了一個(gè)星期氯吡格雷片，復(fù)查陳舊性腦梗，請(qǐng)問(wèn)還需要繼續(xù)服藥嗎？還要服什么藥？

　　首先我要知道腦梗塞到底是什么時(shí)候發(fā)生的，34歲發(fā)生腦梗塞是比較早，有沒(méi)有其他的動(dòng)脈硬化？有沒(méi)有血脂升高的情況？34歲男性除了抽煙因素之外可能就是膽固醇升高，如果陳舊性的一年以上的梗塞的話，氯吡格雷跟阿司匹林是要單一服用就可以了，抗血小板藥物還是需要吃的，如果是覺(jué)得氯吡格雷跟阿司匹林相比，肯定吃氯吡格雷的胃腸道反應(yīng)小一些，預(yù)防效果會(huì)更好。除了抗血小板藥物之外，還是需要服用一些他汀類(lèi)的藥物。不管血脂水平高還是不高都需要能夠下降到1.8或者是較原有水平下降50%，這是強(qiáng)化降脂的概念。

　　對(duì)于暈厥怎么看，基層醫(yī)生怎么快速辨別哪種類(lèi)型？

　　暈厥跟平時(shí)的頭暈實(shí)際上是兩回事情。暈厥是必須要有意識(shí)喪失，首先病人來(lái)了講暈的話要判斷有沒(méi)有厥，如果的確是意識(shí)喪失的病人，首先考慮哪些類(lèi)型，有腦源性的、心源性的，還有頸源性、耳源性一大堆暈厥的情況。但是如果是能從一次暈厥當(dāng)中幸存下來(lái)的，90%以上是叫血管迷走性的暈厥，而那些不能夠幸存下來(lái)的90%是心源性的暈厥，所以對(duì)基層醫(yī)院來(lái)講快速地在暈厥即刻或者暈厥的不久給患者進(jìn)行血壓的測(cè)定、心跳的或者脈搏的測(cè)定可能有助于就是鑒別到底是致死性的暈厥還是神經(jīng)迷走性的暈厥。

　　冠脈支架之后，患者仍發(fā)作胸悶氣短，心電圖動(dòng)態(tài)變化，那么這個(gè)時(shí)候是怎么處理？

　　支架并不是萬(wàn)能的或者說(shuō)能解決所有冠心病的問(wèn)題。支架我們叫萬(wàn)里長(zhǎng)征的第一步，那么后期怎么樣改善病人的癥狀？需要用到非常多的藥物，同時(shí)也跟冠脈病變的本身的情況是不一樣的。

　　如果說(shuō)反復(fù)有癥狀除了常規(guī)給他汀類(lèi)藥物、抗血小板的藥物加上ACEI、β受體阻滯劑，這些藥物充分地逐樣的使用之后還有癥狀，可以使用硝酸酯類(lèi)藥物，可以使用一些代謝類(lèi)的比如說(shuō)曲美他嗪這類(lèi)藥物來(lái)改善心肌的代謝，來(lái)減少它的心絞痛或者胸悶的發(fā)作。至于說(shuō)胸悶、氣短是不是一定是心絞痛，還是存在有心功能衰竭的情況要做進(jìn)一步的鑒別。