焦慮及相關(guān)軀體癥狀的發(fā)病率很高。焦慮障礙的心身交互作用可能與生理及心理特征（如內(nèi)感受、敏感、焦慮）有關(guān)，而如何理解與焦慮障礙有關(guān)的軀體癥狀的發(fā)生與發(fā)展對治療至關(guān)重要。

　　Mallorquí-BaguéN等對相關(guān)研究進(jìn)行了總結(jié)回顧，對焦慮及軀體癥狀之間的心身交互作用模型加以修正，并以關(guān)節(jié)過度活動綜合征（JHS）為例進(jìn)行了說明。研究發(fā)表于2016年第1期《HarvardReviewofPsychiatry》。內(nèi)容要點如下：

　　焦慮本身不是病，而是一種情緒

　　焦慮是多種體驗的綜合體：感受（如恐懼）、行為（如躲避）、生理（如心動過速），并呈現(xiàn)出不同的程度、頻率及持續(xù)時間。低水平焦慮對于日常生活是必需的，但過高水平便會演化出各種癥狀，甚至發(fā)展為病理性焦慮。焦慮障礙病因復(fù)雜，主要可分為生物性缺陷（如神經(jīng)功能、遺傳標(biāo)記）、心理性（如早期學(xué)習(xí)）、環(huán)境刺激（如生活經(jīng)驗）。

　　軀體癥狀是病理性及高水平焦慮的重要特征，與自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)軸激活與副交感神經(jīng)軸抑制有關(guān)。軀體癥狀的發(fā)生受到多器官系統(tǒng)的影響，包括肌肉骨骼（如肌肉緊張、顫抖）、呼吸系統(tǒng)（如呼吸困難）、心血管（如心動過速）、胃腸道（如腹瀉）、皮膚（如出汗）、泌尿生殖系統(tǒng)（如尿頻）。這些生理學(xué)表現(xiàn)依賴于個體的情緒狀態(tài)，共同構(gòu)成了焦慮障礙的發(fā)病機(jī)制。

　　內(nèi)感在焦慮中的角色

　　“內(nèi)感”一詞（interoception）最初由謝林頓提出，以示與其他類型身體感覺的區(qū)分。內(nèi)感為個體對自身生理狀態(tài)的察覺，通常特征穩(wěn)定，長期與人格特質(zhì)的氣質(zhì)型相符。內(nèi)感有三個維度：

　　（1）內(nèi)感性情感（interoceptivesensibility）：保持內(nèi)在關(guān)注的傾向，持自我信念預(yù)測機(jī)體的變化（通過量表測量，該類型個體機(jī)體變化傾向具有主觀性）。

　?。?）內(nèi)感性敏感（interoceptivesensitivity）：客觀準(zhǔn)確地評判身體內(nèi)部活動及狀態(tài)（實驗室條件下的心跳感知或任務(wù)跟蹤）。

　　（3）內(nèi)感性覺察（interoceptiveawareness）：內(nèi)感性敏感的元認(rèn)知意識，如“你怎么知道你知道”（通過調(diào)查性問卷中的信心指數(shù)、實驗室條件下監(jiān)測執(zhí)行任務(wù)時的心率測量。）

　　詹姆斯-蘭格情緒理論認(rèn)為：情緒是植物神經(jīng)活動的產(chǎn)物，強(qiáng)烈的身體反應(yīng)可導(dǎo)致更強(qiáng)烈的情感（如悲傷由哭泣引起，恐懼由戰(zhàn)栗引起）。內(nèi)臟活動對情緒形成及激化具有重要影響，這一邏輯關(guān)系可延伸至其他認(rèn)知過程，即軀體信號對形成動機(jī)、作出決定及時間知覺過程具有影響。而更有意識的內(nèi)感過程具有調(diào)節(jié)上述反應(yīng)的潛力。

　　內(nèi)感與焦慮氣質(zhì)之間的關(guān)聯(lián)愈發(fā)受到關(guān)注。個體靜息時對自己心跳的感知準(zhǔn)確性（不可實際測量如摸脈），可作為內(nèi)感性的敏感指標(biāo)，預(yù)測個體主觀情緒及行為特征。研究表明，內(nèi)感性敏感與高水平焦慮顯著相關(guān)：

　　▲臨床焦慮人群的平均內(nèi)感性敏感高于抑郁癥患者及健康人群。

　　▲多項行為學(xué)研究報告稱，心跳感知準(zhǔn)確度與驚恐障礙表達(dá)呈正相關(guān)；驚恐障礙患者的內(nèi)感精度較健康對照更高

　　▲類似情況也發(fā)生于社交焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙、特定恐怖癥的患者中。

　　▲健康個體的內(nèi)感性意識水平與焦慮程度正相關(guān)。

　　神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，島葉皮層與內(nèi)感相關(guān)；更值得注意的是，杏仁核、前扣帶皮層、下丘腦及眶額皮層也與其有關(guān)；眾所周知，它們參與調(diào)節(jié)情緒及動機(jī)相關(guān)的認(rèn)知及行為。在健康個體執(zhí)行心跳感知任務(wù)時，島葉及扣帶回活動增強(qiáng)，且活動水平與內(nèi)感敏感性正相關(guān)。前島葉皮質(zhì)同時參與調(diào)節(jié)內(nèi)感性敏感及社交性焦慮。在進(jìn)行涉及情感或身體狀態(tài)的自我評價時，右前葉及腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)均被激活。上述腦區(qū)作為恐懼/焦慮環(huán)路的原件，也參與形成內(nèi)感性過程的生物結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

　　焦慮的心身交互作用模型

　　作者構(gòu)建出下圖模型，以更好地了解病理性焦慮與其軀體癥狀發(fā)生發(fā)展的機(jī)制：

　　情緒通常被視為包含行為、心理及心理變化在內(nèi)的心理狀態(tài)。解釋情緒發(fā)生的模型眾多，其中認(rèn)知知覺模型（如克拉克）及達(dá)馬西奧的“軀體標(biāo)記假說”特別強(qiáng)調(diào)了心身交互作用的重要性。在二人的基礎(chǔ)上，作者提出了修正的心身交互模型，擴(kuò)展了心身作用的框架。該模型描述稱，個體的軀體情緒表達(dá)及對此表達(dá)的認(rèn)知可強(qiáng)烈影響焦慮及軀體障礙表現(xiàn)。

　　對軀體狀態(tài)錯誤、扭曲的解釋可引發(fā)焦慮（如內(nèi)感性意識），且這種消極情緒狀態(tài)本身就造成精神活動增加。錯誤歸因及曲解是焦慮發(fā)展中的關(guān)鍵因素，包括恐慌及焦慮相關(guān)軀體癥狀。軀體癥狀被人為放大，導(dǎo)致惡性循環(huán)。個體評估自我思想的能力（即元認(rèn)知）與對軀體癥狀的錯誤歸因及扭曲解釋密切相關(guān)。元認(rèn)知包含對認(rèn)知活動的認(rèn)知及自我調(diào)節(jié)能力。在焦慮障礙中，元認(rèn)知能力與情緒感覺狀態(tài)的執(zhí)行調(diào)控密切相關(guān)。

　　個體剛接觸元認(rèn)知時，可能因為適應(yīng)不良而增加壓力、加重焦慮癥狀，例如個體的元認(rèn)知認(rèn)為，持續(xù)關(guān)注癥狀可有助于“解決”焦慮癥狀，但該認(rèn)知本身即為一種擔(dān)心而加劇了焦慮；但在個體適應(yīng)元認(rèn)知后，將有助于調(diào)節(jié)身體狀態(tài)與認(rèn)知狀態(tài)。

　　該模型創(chuàng)新性地引入了以下內(nèi)容：個體對當(dāng)前軀體狀態(tài)的思考如何向大腦發(fā)出信號，繼而如何作用于內(nèi)部狀態(tài)的覺醒?；炯僭O(shè)是：大腦對原始感官信息作出預(yù)測，并通過感官返回信息不斷測試并調(diào)整預(yù)測。最終的焦慮與機(jī)體覺醒狀態(tài)，與內(nèi)感敏感性及對覺醒狀態(tài)的預(yù)測相關(guān)聯(lián)。預(yù)期與實際興奮狀態(tài)的差異即表現(xiàn)為焦慮，可被視作“錯誤估計”的信號。

　　此觀點的本質(zhì)是：信息的流動不僅從身體到大腦，也從大腦到身體。在大腦中，“預(yù)測”源于元認(rèn)知（概念性知識），即更高階的思想及認(rèn)知，有助于估計行為命令的生成。這些預(yù)測干擾了大腦內(nèi)臟感覺信息，其中的相互作用非常復(fù)雜，目前模型尚無法解釋清楚，但至少指出了軀體信號與主觀預(yù)測之間具有交互作用。

　　個體預(yù)先存在的狀態(tài)與特質(zhì)從兩個方向作用于該模型：心理方面表現(xiàn)為內(nèi)感性敏感的個體差異、焦慮特征，生理方面表現(xiàn)為內(nèi)臟及植物神經(jīng)學(xué)差異。這些特征因素在焦慮及軀體障礙的發(fā)生發(fā)展過程中至關(guān)重要。

　　關(guān)節(jié)過度活動綜合征（JHS）

　　某些軀體疾病與焦慮及自主神經(jīng)紊亂密切相關(guān)，有助于驗證以上心身交互作用模型。JHS是一種結(jié)締組織遺傳紊亂疾病，癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)靈活性增強(qiáng)、主動及被動活動增加，涉及全身多個系統(tǒng)。JHS可發(fā)展為長期慢性病程，據(jù)估計在正常人群中的發(fā)病率為10-15%，多見于女性（3:1）。

　　值得關(guān)注的是，JHS在焦慮癥患者中非常常見，特別是在內(nèi)源性焦慮障礙患者中（驚恐障礙、廣場恐怖癥、社交恐懼癥），同時也常見于壓力敏感性疾病，如纖維肌痛、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥、慢性疲勞綜合癥。

　　JHS與焦慮究竟如何發(fā)生關(guān)聯(lián)，目前尚不明確。小規(guī)模研究顯示，無臨床焦慮的JHS患者相比于正常群體，情緒加工腦區(qū)的結(jié)構(gòu)有微弱改變——雙側(cè)杏仁核體積增大，內(nèi)感性敏感水平更高，受到情緒性刺激時島葉活動更強(qiáng)烈。

　　另一存在于焦慮與關(guān)節(jié)過度活動之間的潛在因素為直立性心動過速綜合征（posturaltachycardiasyndrome，PoTS），患者在直立位或直立傾斜的前10min內(nèi)心率較前上升30bpm以上或升至＞120bpm。PoTS患者表現(xiàn)出自主神經(jīng)功能障礙及其他癥狀，包括頭暈及疲勞，該病難以用傳統(tǒng)心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病模型解釋。

　　越來越多研究表明JHS與PoTS之間的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，50%的PoTS患者同時患有JHS，70%JHS患者表現(xiàn)出自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一種說法是個體的血管膠原異常造成了正常血管反應(yīng)的缺失，從而導(dǎo)致體位性心動過速。但焦慮與JHS之間的關(guān)系復(fù)雜性不止如此，下面使用上述模型做出說明：

　　膠原蛋白的特異性會影響內(nèi)部覺醒狀態(tài)下，對中樞神經(jīng)驅(qū)動的預(yù)測及反應(yīng)。當(dāng)個體受到情感性刺激，觸發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，引起感覺及軀體癥狀時，內(nèi)感的偏差更加明顯。元認(rèn)知（概念性知識）在對內(nèi)在覺醒狀態(tài)的預(yù)測上起著重要作用。

　　啟示

　　這一心理生理學(xué)模型有助于內(nèi)源性焦慮障礙患者的自我療愈，可以看到心理特質(zhì)（如敏感及焦慮）與生理特質(zhì)在焦慮心理生理癥狀的發(fā)生發(fā)展上均為重要維度。元認(rèn)知的自我調(diào)整，可有助于焦慮障礙患者的情緒調(diào)節(jié)及功能恢復(fù)。