眾所周知，骨科手術(shù)術(shù)前的抗菌藥物使用可顯著降低切口感染（SSI），但細(xì)菌耐藥的問(wèn)題也愈發(fā)突出，那么怎樣才能科學(xué)地術(shù)前使用抗菌藥呢？

為此，來(lái)自英國(guó)Queen’sMedicalCentre的Bryson等人，對(duì)骨科手術(shù)中抗菌藥物的合理使用做了一個(gè)綜述，發(fā)表在BJJ上。

外科手術(shù)中的切口感染最常通過(guò)空氣傳播的和通過(guò)病人皮膚上的微生物傳播。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是最常見(jiàn)的致病菌。髖骨骨折術(shù)后SSI發(fā)生率達(dá)4.97%，且三分之一會(huì)合并深部感染，這些病人一半在一年內(nèi)會(huì)死亡。在擇期手術(shù)中，感染影響了膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換等的術(shù)后修復(fù)。

開(kāi)放性骨折中，同時(shí)使用抗革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌藥物能最大程度預(yù)防感染。在擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)中，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物也有明顯的效果。

預(yù)防性使用抗菌藥不得不問(wèn)的幾個(gè)問(wèn)題：

使用時(shí)機(jī)

為了維持最小抑菌濃度（MIC），抗菌藥物一般在劃皮之前或止血帶充氣之前使用，且在劃皮后1小時(shí)維持MIC。另有研究表明劃皮后2小時(shí)維持MIC也可接受，超過(guò)2小時(shí)才使用抗菌藥物風(fēng)險(xiǎn)會(huì)急劇增加。

若使用止血帶，則在使用抗菌藥物與止血帶充氣之間至少需要10分鐘的間隔。對(duì)于開(kāi)放性骨折的病人，常規(guī)推薦的是受傷后3小時(shí)內(nèi)用藥，但最近研究表明，若在受傷內(nèi)66分鐘用藥可大幅度減少感染的風(fēng)險(xiǎn)?？咕幬锏氖褂脮r(shí)機(jī)也與其種類有關(guān)，比如萬(wàn)古霉素，考慮到超敏反應(yīng)，一般需要更長(zhǎng)的注射時(shí)間。

使用時(shí)長(zhǎng)

美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦：預(yù)防性使用抗菌藥物的時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，現(xiàn)有研究也表明持續(xù)使用抗菌藥物（如7天）與使用24小時(shí)在效果上無(wú)明顯差異。且單次給藥與多次給藥在預(yù)防效果上無(wú)明顯差異。

各種抗菌藥物，如何選擇？

1.頭孢菌素：對(duì)金黃色葡萄球菌和部分革蘭陰性菌有效，但無(wú)法覆蓋90%的凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA，對(duì)骨、滑膜和肌肉的穿透性好，但有誘發(fā)艱難梭菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.氟氯西林：是一個(gè)耐酶青霉素。對(duì)金黃色葡萄球菌和部分革蘭陰性菌有效，也無(wú)法覆蓋90%的凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA，主要為預(yù)防感染用。

3.阿莫西林克拉維酸：為阿莫西林和克拉維酸混合物，克拉維酸是β內(nèi)酰胺酶抑制劑，混合后為廣譜抗菌藥，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌，特別是對(duì)耐藥菌株（金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌）有效。

4.克林霉素：對(duì)革蘭陽(yáng)性和厭氧菌有效，對(duì)需氧菌和革蘭陰性菌無(wú)效。對(duì)骨的穿透性好，對(duì)于開(kāi)放性1級(jí)、2級(jí)傷口，可起到很好的預(yù)防感染的效果，3級(jí)傷口由于革蘭陰性菌比例增加，于是預(yù)防效果較差。

5.喹諾酮類：廣譜抗菌藥物，對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性均有很好的效果，口服生物利用性好，但容易產(chǎn)生耐藥性且誘發(fā)艱難梭菌感染的風(fēng)險(xiǎn)大，于是不推薦作為預(yù)防性使用。

6.替考拉寧：是一種糖蛋白類抗菌藥物，覆蓋了包括MRSA/MSSA在內(nèi)的革蘭陽(yáng)性菌，時(shí)效長(zhǎng)，毒性低，且可制成丸劑。適用于青霉素過(guò)敏時(shí)預(yù)防性使用。

7.萬(wàn)古霉素：是另一個(gè)覆蓋了包括MRSA/MSSA在內(nèi)的革蘭陽(yáng)性菌的糖蛋白抗菌藥物，適用于青霉素過(guò)敏時(shí)預(yù)防性使用。不建議全身用藥，因其易導(dǎo)致萬(wàn)古霉素耐藥。可以添加在PMMA骨水泥中，對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)防感染。

8.慶大霉素：對(duì)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌有效，常與氟氯西林聯(lián)用。可用來(lái)預(yù)防MRSA感染，慶大霉素是添加在PMMA骨水泥中最常見(jiàn)的抗菌藥物，易獲得有效的高抗菌濃度，用來(lái)處理受感染的開(kāi)放性骨折。

留置導(dǎo)尿者和免疫抑制者

研究表明，無(wú)癥狀性菌尿（ASB）是人工關(guān)節(jié)感染（PJI）的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。留置導(dǎo)尿管與深部傷口感染有關(guān)，特別是在圍術(shù)期置入尿管和長(zhǎng)期留置尿管的患者。因此在留置導(dǎo)尿者推薦使用抗菌藥物。但對(duì)于尿管取出后給予抗菌藥物預(yù)防感染的必要性，目前仍無(wú)證據(jù)支持。

對(duì)于免疫抑制的患者而言，若同時(shí)使用大量抗菌藥物易誘發(fā)真菌感染。在糖尿病患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后，其感染概率明顯比非糖尿病患者高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是人工關(guān)節(jié)感染（PJI）的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是在TNF-α抑制劑廣泛應(yīng)用之后相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更明顯。HIV陽(yáng)性患者術(shù)后仍未觀察到有更高的感染風(fēng)險(xiǎn)，也無(wú)需增加抗菌藥物。