骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨或軟骨下骨磨損的關(guān)節(jié)炎,常見(jiàn)癥狀有關(guān)節(jié)疼痛或僵硬,可合并關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低,自然病程反復(fù)發(fā)作,逐漸加重。骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響日常生活或工作,降低生活質(zhì)量。對(duì)于中重度骨關(guān)節(jié)炎,經(jīng)保守治療效果不佳或無(wú)效時(shí),人工關(guān)節(jié)置換是首選治療方案,手術(shù)后能緩解關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,改善病人的生活質(zhì)量。

然而,假體周圍感染(PJI)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后一個(gè)罕見(jiàn)(發(fā)病率<1%)但災(zāi)難性的并發(fā)癥,因此,術(shù)后預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)感染是極其關(guān)鍵的。本文根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及參照共識(shí)指南,提供一些預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)感染的建議,供大家參考。

PJI的分型

假體周圍感染PJI根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為急性PJI和慢性PJI,其中根據(jù)病原體來(lái)源可分為圍手術(shù)期感染和血源性感染。急性PJI臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛、全身發(fā)熱、關(guān)節(jié)周圍皮膚發(fā)紅、關(guān)節(jié)腫脹。慢性PJI臨床表現(xiàn)為慢性疼痛,假體松動(dòng),竇道形成。

PJI的診斷

主要診斷標(biāo)準(zhǔn)(至少符合其中1條):

2次標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)中檢測(cè)出相同微生物;與關(guān)節(jié)腔相通的竇道形成或可見(jiàn)假體外露。

PJI次要標(biāo)準(zhǔn):

1.血清CRP:急性期>100mg/L,慢性期>10mg/L

2.血沉ESR:慢性期>30mm/hr

3.滑液中白細(xì)胞升高:急性期>10000/uL,慢性期>3000uL

4.滑液中多核巨細(xì)胞百分比升高(PMN%):急性期>90%,慢性期>70%

5.假體周圍組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性

6.單次培養(yǎng)陽(yáng)性

證據(jù)強(qiáng)度

1.建議對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)。

證據(jù)強(qiáng)度:強(qiáng)

聯(lián)合ESR(>30mm/hr)與CRP(>10mg/L)用來(lái)診斷假體周圍感染PJI時(shí)敏感度高(96%),但是特異度較低(56%)。因此,病人擬行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí),入院后常規(guī)檢查ESR、CRP,評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)與標(biāo)定基線水平。術(shù)后前3個(gè)月每間隔1月復(fù)查ESR、CRP,與術(shù)前檢查結(jié)果對(duì)比,同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察炎性指標(biāo)走勢(shì),早期發(fā)現(xiàn)、診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。

對(duì)于伴有血沉ESR和C反應(yīng)蛋白升高的患者,建議行關(guān)節(jié)穿刺。同時(shí)將穿刺液送檢,進(jìn)行微生物培養(yǎng)、滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及PMN%分析。

證據(jù)強(qiáng)度:強(qiáng)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染PJI的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)中有1條是:2次標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)中檢測(cè)出相同微生物.因此當(dāng)醫(yī)生結(jié)合化驗(yàn)指標(biāo)初步懷疑PJI時(shí),需進(jìn)一步行關(guān)節(jié)穿刺及培養(yǎng),當(dāng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)穿刺操作后取得穿刺液送檢,培養(yǎng)微生物陽(yáng)性時(shí),應(yīng)高度懷疑PJI.同時(shí)進(jìn)行滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及PMN%。

PJI的臨床癥狀

哪些臨床癥狀(如發(fā)熱、紅斑、關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失等)是診斷PJI最敏感、最特應(yīng)性的指標(biāo)?

共識(shí)建議:植入假體后疼痛的關(guān)節(jié)是診斷PJI最敏感但缺乏特異性的表現(xiàn)。深部組織的改變(竇道形成、膿液外滲、膿腫形成和廣泛組織壞死)是最特異性指征。更重要的是區(qū)分手術(shù)部位(膝或髖關(guān)節(jié)),同時(shí)也要聯(lián)系術(shù)后時(shí)間和不同PJI分型(術(shù)后早期、急性血源性、慢性)的臨床特征。

1.疼痛

行關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí),手術(shù)切口依手術(shù)部位、手術(shù)方式不同而異,通常術(shù)后2周內(nèi)皮膚切口疼痛逐漸緩解至消失。疼痛是機(jī)體自我保護(hù)的機(jī)制,疼痛通常預(yù)警機(jī)體內(nèi)部出現(xiàn)損傷(炎癥反應(yīng)、感染等)。當(dāng)術(shù)后疼痛消失后再次出現(xiàn)急性疼痛時(shí),需引起注意。

2.發(fā)熱

當(dāng)排除身體其他部位(呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng))的急性感染、藥物熱等原因后,術(shù)后吸收熱通常出現(xiàn)在術(shù)后5天內(nèi),是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的生理恢復(fù)的正?，F(xiàn)象。但長(zhǎng)期發(fā)熱且排除機(jī)體其他部位感染時(shí),需警惕是否有假體周圍感染,因?yàn)榧毙匝葱愿腥緯r(shí),發(fā)熱出現(xiàn)概率可達(dá)到75.5%,術(shù)后早期感染和術(shù)后延遲低毒感染發(fā)熱的發(fā)生率較低,分別為32.5%和14.0%。

3.關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)(積液、腫脹、皮溫升高、紅斑)

關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)是診斷假體周圍感染PJI特異性高的指標(biāo),但一定要區(qū)分具體關(guān)節(jié)(膝或髖關(guān)節(jié)),同時(shí)考慮術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)短。因膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、軟組織少,距皮膚表面近,因此人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)發(fā)生率高于髖關(guān)節(jié)。隨著手術(shù)后康復(fù)時(shí)間的增加,機(jī)體對(duì)積液的吸收,炎癥反應(yīng)的調(diào)控,關(guān)節(jié)周圍炎癥表現(xiàn)會(huì)逐漸消失。但需對(duì)持續(xù)加劇的關(guān)節(jié)周圍炎癥提高警惕性。

4.淺層組織異常(傷口延遲愈合、非膿性滲出、皮膚切口裂開)

手術(shù)后患者常規(guī)換藥,患者可直觀地觀察切口愈合情況,術(shù)后切口長(zhǎng)沒(méi)長(zhǎng)好是患者重點(diǎn)關(guān)心的問(wèn)題之一。共識(shí)中指出淺層組織異常是指術(shù)后切口愈合異常或淺層手術(shù)部位感染,不是PJI診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,但是深部組織感染的危險(xiǎn)因素。因此,術(shù)后換藥時(shí)我們要密切關(guān)注傷口愈合情況,周圍皮膚有無(wú)紅腫、切口有無(wú)滲液、流膿等,早期發(fā)現(xiàn)征兆,早期干預(yù)處理。

5.深部組織異常(竇道形成、膿液滲出、膿腫形成和廣泛組織壞死)

深部組織異常是PJI診斷特異性最高的臨床表現(xiàn)!當(dāng)出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí),基本上可直接診斷PJI。

6.關(guān)節(jié)功能障礙(僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失)

當(dāng)發(fā)生PJI后,關(guān)節(jié)功能受影響,因此對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失要高度注意。有些患者術(shù)后第2天開始拄拐下地站立,經(jīng)過(guò)下肢肌肉力量鍛煉后,能開始慢步行走。當(dāng)晨起感覺(jué)關(guān)節(jié)僵硬,伴有伸不直、彎不了時(shí),一方面有可能是術(shù)后康復(fù)鍛煉不足,通過(guò)加強(qiáng)術(shù)后鍛煉可恢復(fù)正常。另一方面需高度警惕PJI,及時(shí)到醫(yī)院就診。

易感因素

1.關(guān)節(jié)腔穿刺注射史:關(guān)節(jié)腔穿刺后,由于消毒或操作不規(guī)范易將皮膚表面或外界微生物帶入關(guān)節(jié)腔內(nèi),導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。擬行關(guān)節(jié)置換術(shù)前,術(shù)前3個(gè)月不建議行關(guān)節(jié)腔穿刺注射。

2.多次關(guān)節(jié)手術(shù)史:關(guān)節(jié)多次手術(shù)后,由于關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境破壞、滑膜切除、瘢痕增生導(dǎo)致關(guān)節(jié)對(duì)微生物(細(xì)菌、病毒等)的清除能力下降,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)低毒性感染。行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后,由于植入人工假體,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)感染,造成手術(shù)失敗。

3.糖尿病:由于糖尿病患者長(zhǎng)期血糖升高,導(dǎo)致具有殺滅細(xì)菌的白細(xì)胞和免疫細(xì)胞功能下降。同時(shí)手術(shù)對(duì)機(jī)體也是一次打擊,降低機(jī)體的防御能力。面對(duì)細(xì)菌入侵時(shí),機(jī)體免疫能力下降,更易導(dǎo)致感染。所以,術(shù)前需控制好血糖水平(<10mmol/L),提高機(jī)體免疫力。

PJI的治療

PJI治療的選擇取決于假體感染的類型.

1.術(shù)中培養(yǎng)陽(yáng)性:單獨(dú)使用抗生素治療。

2.早期手術(shù)后感染:清創(chuàng),抗生素和假體保留。

3.急性血源性感染:清創(chuàng),抗生素治療,假體保留。

4.晚期慢性:一期清創(chuàng)、二期進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。