這里所談的經(jīng)方，是指漢代張仲景在《傷寒雜病論》（楊紹伊稱仲景書、本為《廣湯液論》）中應(yīng)用的古方。經(jīng)方組織嚴(yán)謹(jǐn)，療效很高，歷經(jīng)千余年而不衰。用之得當(dāng)，效如桴鼓；用之不當(dāng)，禍不旋踵。茲介紹應(yīng)用經(jīng)方的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，以就正于同道。

麻黃細(xì)辛附子湯案

患者男性，40歲，干部，于1978年1月2日來涪陵縣中醫(yī)院就診?；颊?月前去石沱鄉(xiāng)下工作，酒醉后感冒頭痛，惡寒發(fā)熱。服藥未效，復(fù)增聲音嘶啞。繼又?jǐn)?shù)更醫(yī)，與服清熱利咽劑及黃連阿膠湯等，仍不見效。

刻診：聲音沙啞如公鴨低鳴，兼見：惡寒，微熱，肢冷，氣短，腰痠膝軟，舌淡胖苔白厚，脈沉。由于患者素體腎陽不足，感寒后又不忌酒肉，治雖及時(shí)，卻一再失當(dāng)，邪從足太陽膀胱經(jīng)入客足少陰腎經(jīng)，形成實(shí)中夾虛的兩感證。

診斷：暴喑。辨證：陽虛感寒，阻塞脈道。治以助陽解表，溫經(jīng)化痰。

方用麻黃細(xì)辛附子湯加味：麻黃五錢、北細(xì)辛一錢、附片八錢（先煎1小時(shí)）、京半夏三錢、陳皮二錢、桔梗二錢、浙貝三錢，1日半1劑，水煎日3服。服1劑后聲音即出，2劑后喉爽聲亮，3劑后寒熱亦除。隨訪1年喑未復(fù)發(fā)。

1.1病非單一，兼病兼治。

一般來說，傷風(fēng)感冒，一劑可愈，如果只有頭痛、惡寒、發(fā)熱、苔白、脈浮緊等太陽傷寒證為主，只用麻黃湯發(fā)汗、解表、散寒就行了。又如病偏一經(jīng)，只有肢冷，氣短聲嘶、腰痠膝軟、舌淡胖，脈沉或沉弱等少陰陽虛證為主，也只用四逆湯溫壯少陰陽氣也治得其宜?，F(xiàn)在既有傷寒表證又有少陰里證，兩者都很明顯，所以宜用麻黃細(xì)辛附子湯，既溫壯陽氣，又解表散寒，以收表里兼治之效。

1.2治病莫拘執(zhí)，病變法亦變

家父徐建五，生前常對我說：“治病莫死板、涼散不效改溫散，溫散不效改涼散。并說糾正溫散易，糾正涼散難。”這話通過實(shí)踐后，才有較深的感悟。本例酒后感冒、發(fā)熱，酒性熱，初醫(yī)可能認(rèn)為是熱性感冒用涼散治療無效；繼醫(yī)見癥增聲嘶又用清熱利咽，也屬涼藥，又無效；三醫(yī)已經(jīng)發(fā)覺病與少陰經(jīng)有關(guān)，但誤認(rèn)為是少陰病陰虛陽亢證而用黃連阿膠湯，仍無效。既然“涼散”不效，（加上現(xiàn)證的分析）就改“溫散”，果然收到效果。

再者，我想對于“涼散”、“溫散”的“散”字，能否改為“法”字，以擴(kuò)大其意義；再把攻補(bǔ)的內(nèi)容加進(jìn)去，成為如下句子：“治病莫死板，涼法不效改溫法，溫法不效改涼法；攻法不效改補(bǔ)法，補(bǔ)法不效改攻法。”

1.3經(jīng)方嚴(yán)謹(jǐn)，也可加減

從前不少老醫(yī)生在使用經(jīng)方時(shí)，往往原方不動，不敢增減一味。正如清·陳修園所說：“所謂經(jīng)方是也，其藥悉本于《神農(nóng)本經(jīng)》，非此方不能治此病，非此藥不能成此方，所投必效，如桴鼓之相應(yīng)。”故后之醫(yī)生，不敢越雷池一步。

但是，由于時(shí)代的變遷，人們的精神、生活的改易，醫(yī)藥發(fā)展等因素，促使醫(yī)生在使用經(jīng)方時(shí)應(yīng)該有所加減變化。事實(shí)上，從張仲景開始，經(jīng)方應(yīng)用，一直在有條件的發(fā)展變化著。

例如：楊紹伊輯復(fù)的《伊尹湯液經(jīng)》把桂枝湯列為《湯液》原方，而把桂枝湯加飴糖的小建中湯方，桂枝加芍藥生姜人參湯方、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方等，列為仲景論廣或仲景遺論方，又如把麻黃細(xì)辛附子湯列為《湯液》原方，而把該方去細(xì)辛加甘草的附子麻黃湯列為仲景遺論方?？梢娫谥倬皯?yīng)用經(jīng)方時(shí)期已經(jīng)有加減了。

至于歷代醫(yī)家加減應(yīng)用經(jīng)方的例子很多，常用的如：（1）陽氣虛損，加人參、黃芪，或加大棗、黃芪、甘草。（2）邪氣偏盛，加當(dāng)歸、獨(dú)活、防風(fēng)。（3）陽虛痰氣郁滯，加桂心、半夏、茯苓、香附、白芍。（4）陽虛寒重，加人參、白術(shù)、干姜、防風(fēng)等。

1.4他山之石，可以攻玉

家父曾對我說：“讀書要由少到多，應(yīng)用要由博返約。”又說“傷寒注家數(shù)百家，可以選擇的看一些，但不要鉆進(jìn)去了鉆不出來。”

怎樣才能鉆得出來呢，我體會要提高認(rèn)識，善于分析，要取公允之論，舍棄偏執(zhí)之言。有位老中醫(yī)說過一句笑話，他說“赤小豆色赤如血，我要用它來補(bǔ)血。”但赤小豆雖然能入心經(jīng)，但公認(rèn)的是用其行水消腫，解毒排膿。你硬要它補(bǔ)血，那不是鉆窄了嗎？

今天這個問題更突出了。例如：〔現(xiàn)代藥理研究〕麻黃細(xì)辛附子湯具有抗炎作用；抗過敏作用；抗氧化作用；能抑制花生四烯酸串聯(lián)的脂氧化酶活性，抑制嗜酸細(xì)胞組胺釋放；可改善微循環(huán)；有抗心肌缺血作用等。

看到這些知識，我是如入五里云霧。但是，我要鼓勵年輕同仁們?nèi)ド娅C，要“鉆進(jìn)去”，只要不忘中醫(yī)理論、應(yīng)用中醫(yī)理、法、方、藥治病，就不怕“鉆不出來”。至于報(bào)章雜志報(bào)導(dǎo)的麻黃細(xì)辛附子湯的〔現(xiàn)代臨床運(yùn)用〕，幾乎對呼吸、循環(huán)、泌尿、神經(jīng)、運(yùn)動、傳染諸多系統(tǒng)疾病，以及皮膚科、五官科、婦科的疾病都有成功病例，我想它們都應(yīng)是辨證屬少陰陽虛、太陽寒實(shí)，才獲得良好效果的。學(xué)習(xí)新知識來豐富中醫(yī)傳統(tǒng)知識，就像用他山之石，琢磨玉石一樣，他山之石是客，玉石是主，不要主客倒位——拋玉抱石。

烏頭湯案

患者男性，39歲，工人。1964年11月20日其子來李渡鎮(zhèn)醫(yī)院請出診，我隨至其家，見患者踡臥床上，腰彎不能伸，腿屈不能直，不時(shí)因劇痛而呻吟，助其腰轉(zhuǎn)側(cè)痛更甚，活動其膝關(guān)節(jié)有輕度吱嘎聲；并見面容憔悴，形寒肢冷，舌淡苔白膩，脈沉遲。

問知，數(shù)年來一直干著刮豬小腸的工作，在一個約4平方米的小屋里，齊腰的水泥臺上，一面刮豬小腸一面用冷水沖洗。長處濕地，寒濕外侵，內(nèi)舍筋骨。兩年前即發(fā)生腰腿痛，走路一瘸一拐的，人稱“戴歪歪”。一年前病情加重，漸至不能起床。由于寒濕流注腰腿筋骨，損及肝腎，陽氣痹阻，形成腰彎足跛。

診斷：痹?。ü潜?、筋痹）。辨證：寒濕阻滯、肝腎虧虛。治則：散寒除濕、溫陽通痹。

方藥：烏頭湯（《金匱要略》方合《千金要方?風(fēng)毒腳氣》方）加減：生川烏五錢，附片五錢。上2味加蜜—兩，先煎3小時(shí)，至不麻口為度，再加麻黃五錢、黃芪五錢、桂枝五錢、甘草五錢、赤芍三錢、秦艽三錢、防風(fēng)三錢、獨(dú)活三錢、當(dāng)歸三錢，再煎半小時(shí)去渣，分6次服，每日3次。

服1劑后無副反應(yīng)，從2劑起，各藥及蜜逐劑增一錢，服5劑后，腰腿疼痛大減，漸能伸展；服至16劑時(shí)，前6藥已增至二兩，各藥不再加；服至20劑時(shí)，腰腿完全不痛，屈伸自如，行動靈活，掉換工種恢復(fù)工作，遂停湯藥，改服滋肝益腎的丸藥2月以鞏固療效。隨訪5年跛未復(fù)發(fā)。

2.1自非風(fēng)頑急疾，烏頭不可輕投

烏頭湯里有烏頭，《大觀本草》稱“烏頭，味辛、甘，溫、大熱，有大毒。”《神農(nóng)本草經(jīng)》說：“其汁煎之，名射罔，殺禽獸。”故用之當(dāng)慎。今用川烏取其毒較輕。有位老中醫(yī)戲謔道：“烏頭不可輕投，每用必須二兩”。他用后半句偷換了前半句“輕”字的概念，把輕率的輕，變成了輕重的輕。目的是要引起醫(yī)生警覺。

然而，烏頭是否可以用到二兩（60克）呢？答案是肯定的，但要有4個條件：一，必須從小量遞增；二，必須針對年輕、體未衰的病人；三，必須久煎3小時(shí)；四，必須與甘草同煎。即使這樣，還得密切注意觀察，中病即止。

2.2“解毒”還是“助毒”，怎樣認(rèn)識蜂蜜

趙以德在《金匱方論衍義》中說：“烏頭善走，入肝經(jīng)逐風(fēng)寒；蜜煎以緩其性，使之留連筋骨以利其屈伸，且蜜之潤，又可益血養(yǎng)筋，并制烏頭燥熱之毒也。”注家多贊其說，如胡希恕說：“方中以蜜二升先煎川烏，去一升則出烏頭，僅用蜜與他藥煎煮，去其毒性，而留其除寒解痹之功，其中蜜既可解烏頭之毒，亦有止痛之用。”

但是，日本·村井杶《藥征續(xù)編》中卻說蜜：“主治結(jié)毒急痛，兼助諸藥之毒。”此言一出，語驚四座，把“解毒”說改成了“助毒”說，使人們感到愕然！似乎有點(diǎn)莫所適從了。

有人問我，“你贊成哪種說法呢？”我說：“兩種說法都贊成。因?yàn)閮煞N說法并不矛盾，關(guān)鍵是對‘毒’字的理解。

我認(rèn)為‘解毒’的‘毒’字是指藥物的‘毒性’，‘解毒’就是解除藥物（包括烏頭）的一些毒性（副作用）。而‘助毒’的‘毒’字，是指藥物的‘治療作用’，‘助毒’就是幫助、提高藥物（包括烏頭）的治療作用。因?yàn)?lsquo;毒’字不僅僅作毒物、毒素、有毒的解釋，還有‘役使’、通‘督’、峻利猛烈的藥物、藥物的偏性等含義。”

又問：“這樣解釋，是不是有背村井杶的原義呢？”我說：“并不違背。村井杶在‘蜜’的‘考證’中說‘故如烏頭、附子、巴豆、半夏、皂莢、大黃，皆以蜜和丸。則倍其功一層矣！是其征也。’就是說：蜂蜜能使這些藥物的功效（治療作用）更加提高一個層次。”我認(rèn)為“助藥毒”與“倍其功”是相同的含義，上述矛盾也就不存在了。

2.3烏頭改川烏，是否有好處

《金匱要略今釋》淵雷案：“本方中云川烏者，系后人所改。”《本草綱目》稱：“烏頭有兩種，出彰明者即附子之母，今人謂之川烏頭是也。……其產(chǎn)江左、山南等處者，乃《本經(jīng)》所列烏頭，今人謂之草烏頭者是也。”仲景所用藥物，選自《神農(nóng)本草經(jīng)》，則其所用當(dāng)是草烏頭。今人改用川烏應(yīng)該是有好處的。

不少“本草”認(rèn)為，草烏是野生，多歷歲月，未經(jīng)淹制，其毒較甚；川烏為人力栽培，當(dāng)時(shí)則采，先經(jīng)鹽淹，其毒少減。用川烏毒性較小，相對要安全些。加上所治多慢性頑疾，治圖緩效，不必選用性較酷烈的草烏。當(dāng)然，若遇沉寒痼冷結(jié)聚癖塊，非悍烈不足以破堅(jiān)者，也可考慮選用草烏?？傊?ldquo;用毒藥以去病，蓋期于得當(dāng)也。”

2.4類方比較用更準(zhǔn)，適當(dāng)加減增療效

（1）烏頭湯與甘草附子湯都可以治療骨節(jié)疼痛。

烏頭湯主治氣虛骨節(jié)痹證，除骨節(jié)疼痛不可屈伸外，還可兼見少氣、身倦乏力、喜臥等氣虛癥狀。治療重在益氣蠲邪、通利關(guān)節(jié)。甘草附子湯主治陽虛骨節(jié)痹證，既有骨節(jié)疼煩、掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，又有汗出、氣短，小便不利，惡風(fēng)，不欲去衣，或身微腫等陽虛癥狀。治療重在溫陽散寒，通利關(guān)節(jié)?？梢姡街髦尾∽C，一是素體氣虛伴有風(fēng)寒濕在骨節(jié)，一是素體陽虛伴有風(fēng)寒濕在骨節(jié)。

（2）烏頭湯與麻黃加術(shù)湯都可治療寒濕痹證。

烏頭湯所主治寒濕而伴有氣虛，病既有邪實(shí)，又有正虛，治療時(shí)，既要考慮驅(qū)散風(fēng)寒濕、又要考慮顧護(hù)正氣。麻黃加術(shù)湯主治寒濕為主而無氣虛，病以邪實(shí)為主要特征，治療重在驅(qū)散風(fēng)寒濕。

（3）烏頭湯與防己黃芪湯都可治療氣虛痹證。

烏頭湯主治氣虛痹證是風(fēng)寒濕之邪侵犯筋脈關(guān)節(jié)，病以骨節(jié)筋脈疼痛為主要特征，治療在驅(qū)除骨節(jié)風(fēng)寒濕。防己黃芪湯主治氣虛痹證是風(fēng)寒濕之邪侵犯肌表營衛(wèi)，病以身重、汗出、脈浮為特點(diǎn)，治療重在益氣固表除濕。

烏頭湯常用加減藥：若有血瘀者，加當(dāng)歸、川芎、桂枝；若疼痛明顯者，加乳香、威靈仙、獨(dú)活；若濕阻經(jīng)氣者，加羌活、獨(dú)活；有陳寒者，加細(xì)辛；腹痛者，加白芍；逆氣沖胸者，加桂枝。總要圍繞益氣散寒的組方原則，不可喧賓奪主，更不可雜亂無章。

誤用桂枝湯案

1963年夏，我到當(dāng)時(shí)的李渡區(qū)石馬公社妙音5隊(duì)一姓何的石匠師傅家去出診，剛拿上脈，他就說“徐醫(yī)生，我先給你說一下病的來源，我這病是X醫(yī)生給我醫(yī)‘拐’了的！”當(dāng)時(shí)把我驚了一下，聽他接著說下去。

原來在解放前的一個夏天，下午，何師傅突然感到頭昏、身重、微惡寒、手有點(diǎn)發(fā)涼、發(fā)熱、心煩、口渴。去找X醫(yī)生看病，X醫(yī)生正在茶館和同道擺家常，談?wù)摰拇☉?，這一擺非同小可，脈都診錯了。把熱證看成了寒證，處方一錯，藥到病增。

下午吃了藥，傍晚就不得了啦：胸口熱得像火燎，口渴飲冷，大汗淋漓。趕忙請另一個醫(yī)生來診治，醫(yī)生看了X醫(yī)生開的處方，說是開的桂枝湯，另開解藥，吃了才逐漸好了。我想，這不正應(yīng)驗(yàn)了晉·王叔和撰次的《傷寒論》中“傷寒例第三”的警語“桂枝下咽，陽盛則斃”嗎！本例雖然沒致“斃”，卻留下了一個后遺癥，幾乎每年夏天都要發(fā)一次病，癥狀相同。

這個病例對我震憾很大，長記不忘。我仔細(xì)給他診斷后，發(fā)現(xiàn)此時(shí)患的是人參白虎湯證，給他用藥后病就好了，但未能斷絕他下年再復(fù)發(fā)。

3.1診病時(shí)莫擺家常，以免分散注意力。道理不言而喻。

3.2對癥狀要細(xì)加分析，注意鑒別疑似癥

本例：頭昏、身重、微惡寒、手有點(diǎn)發(fā)涼、很像桂枝湯的癥狀，但也是白虎湯可能有的癥狀，結(jié)合發(fā)熱，口渴，再診得汗出、脈洪大的話，則白虎湯證無疑，用桂枝湯就適得其反了。

3.3莫忘時(shí)令因素，炎暑隆冬需加時(shí)令藥

時(shí)代不同生活條件也不同了，某些人身處炎夏，在家有空調(diào)、坐車有空調(diào)、工作室有空調(diào)，整天處在人為的冷氣之中，容易受涼、可用桂枝湯的機(jī)會并不少，但時(shí)令未變，人們還不能脫離大自然形成的大環(huán)境。所以，在夏至以后到白露以前這個階段，治病需要用桂枝湯之類的辛溫劑時(shí)，往往加上黃芩、生石膏之類的夏季時(shí)令藥；若屬陰虛內(nèi)熱體質(zhì)者，還需加上石斛、蘆根之類的養(yǎng)陰生津藥，防止陰陽偏勝。其余春秋二季也要考慮時(shí)令因素，不過夏冬二季更突出些。

3.4正確對待失誤，認(rèn)真吸取教訓(xùn)

一個醫(yī)生，要工作幾十年，難免不出點(diǎn)差錯，出了差錯要冷靜，重新分析，設(shè)法補(bǔ)救，吸取教訓(xùn)，不能因噎廢食。這是我的態(tài)度，也是向老醫(yī)生學(xué)來的。就是那位X醫(yī)生，從那次失誤后，盡量戒酒，偶爾中午喝了酒，下午就謝絕看內(nèi)科病。也是一種正確的辦法。

3.5辨證論治，原理可求

何師傅的后遺癥，到底是什么原理我至今未明。不過我想可能是“天人相應(yīng)”、“同氣相求”的關(guān)系。暑邪入心，桂枝也入心，邪和藥同在心經(jīng)打上了烙印，每到夏季炎暑流行時(shí)，心上的烙印就產(chǎn)生反應(yīng)而發(fā)病。這只是一種推測，然否，有待高明。

誤用大承氣湯案

1974年和我一起在涪陵縣衛(wèi)生局醫(yī)訓(xùn)班教書的段士廉老師講過一個病例：解放前，涪陵縣堡子鄉(xiāng)有個老太婆經(jīng)常便秘，這次十余日不解，當(dāng)?shù)匾晃恢嗅t(yī)給她診治，為求速效，乃用大承氣湯，服后腹瀉不止，第一天十余次，第二天腹瀉不計(jì)其數(shù)，第三天后竟坐在尿罐上起不來了，連聲叫罵X醫(yī)生，衰極而死。這是一起駭人聽聞的醫(yī)療事故。這又應(yīng)驗(yàn)了《傷寒例第三》的另一警語“承氣入胃，陰盛以亡”。

4.1虛其虛而寒其寒，判斷處理皆誤

本例具體病情及治療，均不夠詳細(xì)，但有幾點(diǎn)是明確的：

（1）老人便秘，多屬虛證。

（2）證屬陰盛，陰寒偏盛導(dǎo)致陽氣虛衰，形成陽虛陰凝便秘，其主要病機(jī)是腎陽不足，陰寒內(nèi)生，留于腸胃，陰氣固結(jié)，陽氣不運(yùn)，使腸道傳運(yùn)無力而排便困難。虛秘當(dāng)補(bǔ)而用大承氣湯瀉之，是虛其虛，陰寒盛當(dāng)溫而用大黃、芒硝等寒藥是寒其寒。錯誤的判斷，錯誤的處理，必然導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

4.2女子不都是陰虛，不可囿于成見

有諸內(nèi)形諸外，外癥是辨證的重要依據(jù)。既然用大承氣湯是陽虛便秘的錯誤針對，醫(yī)者可能抱著女子多陰虛的成見，忽略了除大便秘結(jié)外還兼見面色青黑，肢冷身涼，喜熱畏寒，口中和，小便清長，夜尿多，尿后余瀝，舌質(zhì)淡白，苔白潤，脈沉遲或反微澀等陽虛癥狀。那么，陽虛便秘當(dāng)選何方？經(jīng)方里治陽虛便秘的常用方有附子湯加當(dāng)歸、川芎、熟地、沉香、肉蓯蓉，主要是補(bǔ)益脾腎，溫通寒凝，則大便通解。

談到這里，我又想起了家父的一句話，他說：醫(yī)乃仁術(shù)，也是德術(shù)，救人一命勝造七級浮屠。中醫(yī)又是苦術(shù)，又是細(xì)術(shù)，終身刻苦，終身細(xì)致。