兒童眼部整形的特異性

在臨床診治過程中,所有的眼部整形都會涉及兒童患者,但由于后天外傷等原因所造成的一些畸形如眥角畸形、結(jié)膜囊狹窄等畸形,這些對于兒童視功能發(fā)育及眼眶發(fā)育并無過多的影響,其整復(fù)原則與成人相同,在此我們不予闡述。我們主要針對兒童眼部整形中特異性部分進(jìn)行闡述。

先天性上瞼下垂

在眼部整形美容手術(shù)中,上瞼下垂是最常見的疾病之一。上瞼下垂不僅影響眼部外觀,還可影響視功能,造成兒童弱視的形成,而且部分上瞼下垂患者為擺脫下垂上瞼的干擾,常利用額肌的收縮或采用仰頭視物,可造成脊柱的畸形。

上瞼下垂手術(shù)與重瞼手術(shù)等不同,其不單純是一種美容手術(shù),更多的是功能恢復(fù)。

1.1手術(shù)時機(jī)的選擇

對于兒童先天性上瞼下垂手術(shù)時機(jī)的選擇目前仍存在較多爭議。

①先天性重度或完全性上瞼下垂:單側(cè)完全性上瞼下垂者,可導(dǎo)致患兒弱視形成,從理論上越早手術(shù)對于患兒的視功能改善越好,國內(nèi)外一些學(xué)者主張?jiān)?歲內(nèi)即手術(shù),但幼兒提上瞼肌和額肌都沒有完全發(fā)育成熟,因此過早手術(shù)必然影響手術(shù)效果。

目前多數(shù)學(xué)者選擇在患兒1歲左右手術(shù),手術(shù)方式則采用各種額肌懸吊方式,如采用硅膠條、闊筋膜等。

不論何種懸吊方式術(shù)后都可能存在一定程度的欠矯,但患兒的瞳孔區(qū)可以暴露,從而減少上瞼對于視軸的遮蓋,而且采用此術(shù)式?jīng)]有過多的損傷額肌,3歲后如患兒有弱視存在可考慮再次行直接的額肌懸吊手術(shù)。

如雙側(cè)者完全性上瞼下垂,患兒多采取仰頭視物,因此不存有遮蓋性弱視的發(fā)生,所以不必過早手術(shù)。但由于患兒長期仰頭視物可造成脊柱后彎畸形,因此此類患兒可考慮學(xué)齡前手術(shù)。

②先天性中度上瞼下垂:中度上瞼下垂患兒瞳孔未被完全遮擋,而且患兒有可能采用仰頭視物以代償,因此不一定存在弱視,此種情況患兒屈光狀態(tài)的判定則至關(guān)重要,如已存在弱視者應(yīng)在3歲左右手術(shù),術(shù)后盡早進(jìn)行弱視訓(xùn)練。

如無弱視的患兒,單純從美容角度及手術(shù)效果來考慮,待提上瞼肌發(fā)育較為成熟一般考慮在12歲后行手術(shù)矯正效果更好。但由于外觀不良,可造成患兒人格心理發(fā)育的異常,故如家長有手術(shù)要求者也可在學(xué)齡前手術(shù)。再者由于下垂的上瞼壓迫角膜,部分病例可能存在角膜不規(guī)則散光,此種情況也可考慮學(xué)齡前進(jìn)行手術(shù)治療。

③先天性輕度上瞼下垂:輕度上瞼下垂者上瞼遮蓋瞳孔小于等于1/3,此種情況多數(shù)患兒不存在弱視,而且外觀影響并不嚴(yán)重,因此可考慮12歲或以后再手術(shù)。

1.2與其他眼外肌異常的相關(guān)性

在上瞼下垂術(shù)前檢查特別是先天性上瞼下垂的檢查中,由于下垂的上瞼遮擋及兒童的不合作,醫(yī)生常常忽略了其他眼外肌異常的判定,從而導(dǎo)致手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式選擇上的失誤。而上瞼下垂合并有其他眼外肌異常時,則需判斷是否需先行斜視矯正。因此上瞼下垂術(shù)前檢查中應(yīng)特別關(guān)注眼位及眼球運(yùn)動的檢查。

1.3手術(shù)方式的選擇

目前各類文獻(xiàn)報(bào)道及專業(yè)書籍中有關(guān)上瞼下垂矯正手術(shù)方式百種之余,但溯其原理上瞼下垂矯正手術(shù)僅為兩種:一種為利用額肌的手術(shù)方式,另一種為利用提上瞼肌的手術(shù)方式。

①利用額肌的手術(shù)方式，手術(shù)分為兩類:

a.直接利用額肌的力量,如采用額肌組織瓣或額肌腱膜瓣等方法直接提拉上瞼;

b.間接利用額肌的力量,采用中間物將額肌與上瞼發(fā)生聯(lián)系,如絲線、闊筋膜、硬腦膜或異體鞏膜等提吊方法。

學(xué)齡前兒童因提上瞼肌未發(fā)育成熟,肌肉發(fā)育過于菲薄,如采用利用提上瞼肌的術(shù)式術(shù)后多數(shù)出現(xiàn)欠矯,而且行提上瞼肌腱膜過度截除勢必影響提上瞼肌的發(fā)育,綜上考慮學(xué)齡前兒童多采用利用額肌力量的手術(shù),這樣沒有損傷提上瞼肌可以保證提上瞼肌的發(fā)育,又可改善患兒外觀及盡早行弱視治療。

②利用提上瞼肌的手術(shù)方式:提上瞼肌為提舉上瞼的主要肌肉,也是引起上瞼下垂的主要原因,因此利用提上瞼肌的力量,如提上瞼肌縮短、前徙或折疊等方法來增強(qiáng)提上瞼肌力量,無論從解剖還是生理來講都是更為理想和符合生理的。因此只要提上瞼肌功能尚未完全消失的中、輕度上瞼下垂應(yīng)首選加強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)。

因此在8～12歲以上的患者中除小瞼裂綜合征等外,大多都可先試行利用提上瞼肌力量的手術(shù)方式來矯正其上瞼下垂。

先天性小瞼裂綜合征

先天性小瞼裂綜合征不僅嚴(yán)重影響患兒面部外觀,90%以上存在有弱視,由于其視功能低下,對兒童生活亦有很大影響。但由于隨年齡增長兒童鼻骨逐漸發(fā)育,情況可能有所改善,因此多主張不宜過早手術(shù)整復(fù),而且患兒過小組織發(fā)育不成熟亦影響手術(shù)效果。

一般認(rèn)為瞼裂開大術(shù)以3歲手術(shù)為宜,反向型內(nèi)眥贅皮則可提前于2歲左右進(jìn)行。瞼裂開大術(shù)后3～6個月局部情況穩(wěn)定后再行上瞼下垂矯正手術(shù),然后盡早行弱視訓(xùn)練。在小瞼裂綜合征病例中內(nèi)眥成形及瞼裂開大多選用“Y-V”成形術(shù)、Stallard雙“Z”成形術(shù)及Mus-ard內(nèi)眥成形術(shù)。

內(nèi)外眥成形術(shù)后,3～6個月待局部情況穩(wěn)定后再行上瞼下垂矯正術(shù)。因先天性小瞼裂綜合征患者提上瞼肌多無肌力,一般選用利用額肌力量的手術(shù)方式。

先天性眼瞼缺損

先天性眼瞼缺損是一種少見的先天眼瞼全層結(jié)構(gòu)缺損畸形,多單眼受累,也可累及雙眼,但雙眼瞼缺損程度往往不同,多見于上瞼缺損,偶見于下瞼及上下瞼同時受累者。

先天性眼瞼缺損不僅嚴(yán)重影響患兒的外觀,而且最大的潛在危害是患兒的角膜損害,此疾病沒有自行愈合的可能,所以手術(shù)治療是惟一的選擇。

有所爭議的是手術(shù)時機(jī)的選擇,大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù),以防止角膜損害,手術(shù)可提早在1～3月內(nèi)施行。

但是有人認(rèn)為過早手術(shù)由于患兒視功能發(fā)育不完善可能會因手術(shù)原因而誘發(fā)弱視,所以在家長完全配合及醫(yī)生密切觀察下,手術(shù)可推遲至患兒1～2歲左右再施行。

在我們臨床所觀察20余例8歲前不伴有瞼球粘連病例中,術(shù)前及術(shù)后隨訪中都無角膜損害情況發(fā)生,因?yàn)榛純捍鷥斈芰?qiáng),一般早期不易發(fā)生暴露性角膜炎(但也有報(bào)告12歲的患者角膜渾濁),而且鑒于患兒的眼瞼發(fā)育情況及全麻的承受能力,手術(shù)宜在患兒6個月～2歲之間完成。但一些患兒由于伴為瞼球粘連,眼球運(yùn)動受限,因此可發(fā)生暴露性角膜炎,此種則需提早手術(shù)。手術(shù)原則同成人眼瞼缺損。

先天性或獲得性無眼球、小眼球

臨床上可見到先天性或后天性的無眼球或小眼球的患兒,而先天性無眼球者罕見,常見的是停滯在不同發(fā)育階段直徑小于15mm的小眼球。小眼球患兒除眼軸長明顯不同于健康眼外,其眼球結(jié)構(gòu)及眼眶容積都不同于健眼。

此種患者即使有一個小眼球存在,但多數(shù)都沒有視力的存留,治療只是圍繞改善外觀及刺激兒童眼眶發(fā)育而進(jìn)行的。

4.1目前爭議的焦點(diǎn)

目前認(rèn)為,發(fā)育期患兒無眼球或眼球摘除患者越早期行眶內(nèi)植入物手術(shù)其對眼眶及面部發(fā)育影響越小。那么發(fā)育期患兒眶內(nèi)植入物手術(shù)的最佳時機(jī)應(yīng)為何時?一個固定大小的植入物是否能滿足幼兒眼眶發(fā)育和面部對稱性的要求?先天性無視力的小眼球是否需要摘除。

通過大量文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，我們可以得出一個結(jié)論:一個固定大小的眶內(nèi)植入物并不能刺激眼眶發(fā)育達(dá)到正常水平。而且越早期植入尤其是1歲內(nèi)行眶內(nèi)植入物者,隨著患兒的發(fā)育必將面臨二次或三次手術(shù)的可能。先天小眼球者盡管是眼球較小,但其對眼眶發(fā)育較之眶內(nèi)植入物更為有效。

4.2問題的解決

眼眶的發(fā)育是依賴于眼球的增長,5歲時兒童眼球及眼眶發(fā)育達(dá)成人的90%,因此了解兒童眼球和眼眶的發(fā)育對于兒童眼窩的處理是非常重要的。那么幼兒及兒童眼球摘除后如何刺激其眼眶的發(fā)育,解決這一問題的理想方法應(yīng)為5歲前眼球摘除或無眼球的患兒植入一個可增長的眶內(nèi)植入物,而5歲后則植入一個較大而固定的植入物。