目前口服降糖藥有7大類(lèi)，包括雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑。這7類(lèi)降糖藥如何聯(lián)用？與其他藥物聯(lián)用時(shí)，需注意什么？這篇文章帶您了解下。

一．口服降糖藥的聯(lián)合用藥

降糖藥雙胍類(lèi)主要是二甲雙胍；磺脲類(lèi)主要有格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮；噻唑烷二酮類(lèi)主要有羅格列酮、吡格列酮；格列奈類(lèi)主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈；α-糖苷酶抑制劑主要有伏格列波糖、阿卡波糖、米格列醇；DPP-4抑制劑主要有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列?。籗GLT-2抑制劑主要有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈。

當(dāng)二甲雙胍單藥治療且經(jīng)充分的劑量調(diào)整后治療3個(gè)月，若仍未達(dá)到個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)；HbA1c≥7.5%且伴有明顯臨床癥狀的新診斷2型糖尿病（T2DM）者（老年及存在嚴(yán)重并發(fā)癥者除外）；大劑量二甲雙胍單藥治療不能耐受者；需短期胰島素強(qiáng)化治療者，高血糖得到控制或緩解之后。以上情況可考慮啟動(dòng)口服降糖藥的聯(lián)合治療。

口服降糖藥的二聯(lián)

若無(wú)禁忌證或不耐受，常選擇以二甲雙胍為基礎(chǔ)的口服降糖藥的二聯(lián)治療。二甲雙胍存在禁忌證或不耐受者，可考慮其他不同作用機(jī)制的口服降糖藥聯(lián)合。

二甲雙胍聯(lián)合磺脲類(lèi)，更適于年輕、初診HbA1c較高、胰島功能較好的非肥胖T2DM者。

二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類(lèi)（胰島素增敏劑），適于伴有明顯胰島素抵抗而血糖輕、中度升高的T2DM者。但動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心功能不全的老年T2DM者謹(jǐn)慎使用。

二甲雙胍聯(lián)合格列奈類(lèi)，適于飲食不規(guī)律、餐后血糖高及腎功能受損的T2DM者。

二甲雙胍聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑，尤適于餐后血糖控制差、血糖波動(dòng)較大及超重或肥胖的T2DM者。

二甲雙胍聯(lián)合DPP-4抑制劑，適于多數(shù)T2DM者起始聯(lián)合治療，尤其是低血糖風(fēng)險(xiǎn)大或胃腸道反應(yīng)明顯者。

二甲雙胍聯(lián)合SGLT-2抑制劑，適于T2DM合并ASCVD、慢性腎臟?。–KD）或心血管危險(xiǎn)因素者。

其他聯(lián)合還包括磺脲類(lèi)+利格列汀、磺脲類(lèi)+SGLT-2抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)+SGLT-2抑制劑、西格列汀+吡格列酮、阿卡波糖+西格列汀。

特殊人群的聯(lián)合治療推薦

合并ASCVD、心力衰竭（HF）或CKD的T2DM者

推薦首選SGLT-2抑制劑與二甲雙胍的聯(lián)合，需注意SGLT-2抑制劑在中重度腎功能不全者中的降糖療效減低，不建議使用。

T2DM合并超重或肥胖者

宜選用減輕體重或是不增加體重的藥物如SGLT-2抑制劑、α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑與二甲雙胍的聯(lián)合。

老年T2DM者常有多種并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，易發(fā)生低血糖

推薦二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑作為一線治療選擇或以此為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。

口服降糖藥的三聯(lián)

常用的口服降糖藥的三聯(lián)治療主要有二甲雙胍＋α-糖苷酶抑制劑＋磺脲類(lèi)、二甲雙胍＋α-糖苷酶抑制劑＋DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑、二甲雙胍＋噻唑烷二酮類(lèi)＋DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑、二甲雙胍＋磺脲類(lèi)＋DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑、二甲雙胍＋格列奈類(lèi)＋DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑等。

二．口服降糖藥的相互作用

二甲雙胍不經(jīng)CYP450酶代謝，直接以原型經(jīng)腎臟排泄。磺脲類(lèi)主要經(jīng)CYP2C9代謝。噻唑烷二酮類(lèi)羅格列酮主要經(jīng)CYP2C8代謝，吡格列酮主要經(jīng)CYP2C8、CYP3A4代謝。格列奈類(lèi)瑞格列奈經(jīng)CYP2C8和CYP3A4代謝，那格列奈主要經(jīng)CYP2C9和CYP3A4代謝，米格列奈直接經(jīng)II相代謝酶二磷酸尿苷葡糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）代謝，極少量經(jīng)CYP2C9代謝。α-糖苷酶抑制劑伏格列波糖在胃腸道內(nèi)幾乎不吸收入血，不經(jīng)肝腎代謝，主要以原型經(jīng)腸道排泄；

阿卡波糖在腸道內(nèi)極少被吸收，在腸道內(nèi)的代謝產(chǎn)物35%吸收入血；米格列醇主要以原型從尿液排泄（超過(guò)95%），較少在體內(nèi)代謝。DPP-4抑制劑西格列汀少量經(jīng)CYP3A4和CYP2C8代謝，是P-糖蛋白（P-gp）的底物；沙格列汀主要通過(guò)CYP3A4/5代謝；維格列汀、利格列汀和阿格列汀不經(jīng)CYP450酶代謝，維格列汀和利格列汀是P-gp的底物。