患者輸入雙黃連過程中突發(fā)不適，診所醫(yī)生情急之下為其肌注了腎上腺素，是過敏反應(yīng)還是輸液反應(yīng)？

案例

一天下午五點(diǎn)半左右，120救護(hù)車接入一名在診所之內(nèi)輸液時(shí)突發(fā)反應(yīng)的女患者。

救護(hù)車到達(dá)的時(shí)候，患者神志清，精神差，寒戰(zhàn)，嘴唇紫紺。診所醫(yī)生攙扶著這個(gè)患者，急于把患者推上救護(hù)車了事，急救醫(yī)護(hù)人員見患者狀況不佳，后用擔(dān)架車把患者轉(zhuǎn)運(yùn)到救護(hù)車上。

吳xx，女，66歲。患者因“上呼吸道感染”在診所輸入雙黃連的時(shí)候，突發(fā)不適，這瓶藥液輸入約二分之一的時(shí)候（輸入速度不詳），患者突發(fā)渾身不適，直呼“難受”，口唇紫紺，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)抖。

診所醫(yī)生見勢不妙，立即給患者進(jìn)行腎上腺素0.5mg肌注，并見患者未見明顯好轉(zhuǎn)的時(shí)候，再次肌注0.5mg，并撥打120。

救護(hù)車把患者接入急診室，吸氧、連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)護(hù)儀顯示：P115次/分，R28次/分，BP患者血壓206/86mmHg,并直呼難受，腹脹！

處理

在急診室，醫(yī)護(hù)人員立即為患者建立靜脈輸液通道，給予生理鹽水500mlivgtt，注意：建立靜脈通道不宜用5%葡萄糖注射液。地塞米松5mg靜推，硝苯地平1片10mg舌下含化。T：39°C。

約20分鐘后，患者P96次/分，R23次/分，BP142/76mmHg，心電圖示：竇性心動(dòng)過速，部分導(dǎo)聯(lián)ST段改變。

臨床診斷：輸液反應(yīng)

后續(xù)處理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧。

用藥：法莫替丁、克林霉素、環(huán)磷腺苷粉針等應(yīng)用?；颊呓?jīng)后續(xù)治療，癥狀逐漸緩解，繼續(xù)跟進(jìn)對癥處理。

點(diǎn)評

診所醫(yī)生在患者輸入雙黃連突發(fā)寒戰(zhàn)、不適的時(shí)候，誤斷為雙黃連注射液“過敏反應(yīng)”，并給予腎上腺素針0.5mg分兩次先后給予肌注。直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腎上腺素不良反應(yīng)，血壓迅速增高，腹脹不適。

此種藥物反應(yīng)，甚至在后來掩蓋了之前的輸液反應(yīng)。后來經(jīng)過詢問，患者自訴嘴唇紫紺是由于之前的口唇皰疹愈合后殘留的色素沉著所致。使醫(yī)護(hù)人員誤以為患者是缺氧表現(xiàn)。

患者寒戰(zhàn)過后，測得體溫39°C，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及各種表現(xiàn)，最終診斷：輸液反應(yīng)。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

臨床應(yīng)用腎上腺素進(jìn)行搶救的時(shí)候，要嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥、用法用量、做好不良反應(yīng)的觀察，嚴(yán)防藥物不良反應(yīng)，消減藥物危害，減少并發(fā)癥。

1、把握適應(yīng)癥

腎上腺素臨床主要適用于因支氣管痙攣所致嚴(yán)重呼吸困難，迅速緩解藥物等引起的過敏性休克，亦可用于延長浸潤麻醉用藥的作用時(shí)間。各種原因引起的心臟驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇的主要搶救用藥。

案例中，當(dāng)事醫(yī)生應(yīng)用腎上腺素的初衷，是為緩解患者的“過敏反應(yīng)”，臨床患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)在患者發(fā)生過敏性休克的基礎(chǔ)上，方可應(yīng)用腎上腺素，且在用藥的時(shí)候，要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者血壓。

2、注意用法用量

由于腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。

搶救過敏性休克時(shí)，可皮下注射或肌注0.5~1mg，也可用0.1－0.5mg緩慢靜注(靜脈注射時(shí)，要以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10ml)，如療效不好，可改用4－8mg靜滴(溶于5%葡萄糖液500－1000ml)。

腎上腺素常用劑量使收縮壓上升而舒張壓不升或略降，大劑量使收縮壓、舒張壓均升高。

案例中，患者之前的血壓我們并不知道，但從患者之后出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓可以看出，該患者的用量過大，且未建立在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓的基礎(chǔ)上，這是臨床需要注意的地方。

3、注意嚴(yán)密觀察

臨床應(yīng)用腎上腺素，要全程監(jiān)護(hù)血壓、血氧飽和度等生命體征，以指導(dǎo)臨床的用藥。

4、注意不良反應(yīng)

腎上腺素的不良反應(yīng)主要為心悸、頭痛、血壓升高、震顫、無力、眩暈、嘔吐、四肢發(fā)涼。有時(shí)可有心律失常，嚴(yán)重者可由于心室顫動(dòng)而致死。

腎上腺素兼有α受體和β受體激動(dòng)作用。α受體激動(dòng)引起皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮。β受體激動(dòng)引起冠狀血管擴(kuò)張、骨骼肌、心肌興奮、心率增快、支氣管平滑肌、胃腸道平滑肌松弛。對血壓的影響與劑量有關(guān)。該患者用藥后的藥物不良反應(yīng)以頭痛、腹脹等反應(yīng)為主。

5、避免用量過大

用量過大或皮下注射時(shí)誤入血管后，可引起血壓突然上升而導(dǎo)致腦溢血。案例中的患者，血壓飆升到200mmHg以上，就有用量過大之嫌。

6、肌注為上

皮下注射由于局部血管收縮使之吸收緩慢，肌內(nèi)注射吸收較皮下注射為快。皮下注射約6－15分鐘起效，作用維持1－2小時(shí)，肌注作用維持80分鐘左右。故臨床應(yīng)用方法以肌注為佳。

7、注意安撫患者情緒

患者在用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，無論是輸液反應(yīng)還是過敏反應(yīng)，對于患者來說，都是一種嚴(yán)重的身心重創(chuàng)。

患者在忍受病痛的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員在為其進(jìn)行臨床救治的過程中，還要注意為其做好心理疏導(dǎo)，做好患者及家屬的心理護(hù)理，安撫其情緒，使其配合治療。