結(jié)核病領(lǐng)域已經(jīng)約60年沒有一線新藥誕生，耐藥也就不避免地產(chǎn)生了。單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥……這些讓人傻傻分不清的名詞背后，對結(jié)核病患者來說，意味著治療費(fèi)用幾十上百倍的增加，甚至無藥可救的殘酷現(xiàn)實(shí)。然而，比耐藥更致命的是，在65歲及以上老年患者、農(nóng)村患者和流動人口群體中，患者治療的情況不甚理想，因經(jīng)濟(jì)條件差等原因自行停藥、中斷治療、失訪等情況時(shí)有發(fā)生，這讓耐藥性結(jié)核病的疫情存在進(jìn)一步蔓延的危險(xiǎn)。不讓一個(gè)患者掉隊(duì)，不讓結(jié)核病繼續(xù)蔓延，這是健康中國對每一個(gè)人的承諾。

三成患者診斷延誤3個(gè)月以上

嚴(yán)控被發(fā)現(xiàn)前的傳染

以江蘇某幼兒園群體性結(jié)核病疫情事件為例，江蘇某幼兒園教師李某自2018年5月就出現(xiàn)咽喉不舒服、咳嗽等癥狀，但仍帶病上課。7月初該教師被確診為肺結(jié)核病。隨后，幼兒園對全園師生進(jìn)行篩查，共查出28名幼兒、4名教師感染了結(jié)核菌，其中5名幼兒被確診為肺結(jié)核病。這意味著，一例新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的背后，可能是數(shù)例患者和數(shù)十例感染者。這就警示我們，必須發(fā)現(xiàn)早期結(jié)核病患者，及時(shí)切斷傳染途徑，不讓結(jié)核病患者處于“隱匿”和自由傳播的危險(xiǎn)狀態(tài)。

點(diǎn)評

中國在結(jié)核病疾控方面的投入是巨大的，中國的結(jié)核病整體上報(bào)率已經(jīng)超過90%，部分地區(qū)甚至接近100%。但為什么我國總體發(fā)病人數(shù)仍然居高不下呢？根據(jù)記者檢索的文獻(xiàn)，云南省在2006~2013年對76486名結(jié)核病患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)核病患者病情漏診、誤診的情況十分普遍，共32%的患者經(jīng)歷了超過三個(gè)月以上的延誤，有的甚至長達(dá)一年。患者在確診前耽誤太久，這期間足夠傳染更多的健康人，因此，結(jié)核病發(fā)病人數(shù)的總量并未顯著減少。

流動人口和老年人群

結(jié)核病“掉隊(duì)”主力軍

國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，農(nóng)村老年患者人群中，以自覺好轉(zhuǎn)、藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等原因中斷治療的情況比較普遍，導(dǎo)致一些患者治療失敗，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槟投嗨幏谓Y(jié)核病。

此外，流動人口因工作生活條件差、經(jīng)濟(jì)條件差、流動性大等特點(diǎn)，容易發(fā)生“掉隊(duì)”。以深圳市為例，2012年1月~2016年12月5年間共檢出確診耐多藥結(jié)核病患者487例,其中流動人口耐多藥結(jié)核病患者451例(92.6％)，納入項(xiàng)目治療的流動人口耐多藥結(jié)核病患者220例(48.8％），未納入治療的231例患者中,返鄉(xiāng)102例(44.2％)，129例患者（55.8%）因失訪、拒治、無有效治療方案等原因未接受治療。

蓋茨基金會健康創(chuàng)新與合作部門高級項(xiàng)目官員桓世彤指出：“我們必須研發(fā)和應(yīng)用更好的即時(shí)檢測技術(shù)和工具。目前國內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)新的分子檢測技術(shù)，將過去3~4個(gè)月才能診斷結(jié)核耐藥的時(shí)間縮短為2小時(shí)，這意味著可以至少提早3個(gè)月來阻斷結(jié)核病患者的傳染期。因此，希望盡快在全國普及新的分子檢測技術(shù)，納入到肺結(jié)核病的診斷流程，特別是讓縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分子生物學(xué)診斷的能力。”

如何避免結(jié)核病患者“掉隊(duì)”？

《醫(yī)師報(bào)》：如何更早地發(fā)現(xiàn)結(jié)核病以及耐藥的患者，避免“掉隊(duì)”呢？

世界衛(wèi)生組織駐華代表處臨時(shí)代辦施南建議：“應(yīng)對所有的結(jié)核病患者提供及時(shí)和優(yōu)質(zhì)的診療和關(guān)懷服務(wù)。2017年，世界范圍有1000萬例新發(fā)結(jié)核病患者，其中漏診或漏報(bào)患者高達(dá)360萬例，這360萬例患者最后的結(jié)局是繼續(xù)傳播、成為慢病、走向死亡。因此要實(shí)現(xiàn)終結(jié)肺結(jié)核的宏偉目標(biāo)，就要對所有的結(jié)核病患者提供及時(shí)和優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，不讓每一個(gè)結(jié)核病患者‘掉隊(duì)’，這是萬里長征的第一步。”

世界衛(wèi)生組織中國代表處技術(shù)官員陳仲丹指出：“目前我國結(jié)核病患者的隨訪工作主要在綜合性醫(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)院，建議充分發(fā)揮分級診療體系中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作用，把患者的隨訪下沉至基層，提高結(jié)核病患者的診斷率和治療率。”

陳仲丹建議：“政府應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注流動人口、65歲及以上老年人和往返治療點(diǎn)時(shí)間較長患者的納入治療，以及后續(xù)隨訪、管理和支持工作。要消除流動人口以及老年、貧困患者經(jīng)濟(jì)方面的障礙，應(yīng)通過加強(qiáng)對患者的咨詢、發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對患者隨訪管理工作，通過規(guī)范診療項(xiàng)目、運(yùn)用大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、扶貧攻堅(jiān)以及社會支持等綜合措施，使他們可以及時(shí)得到并堅(jiān)持治療，并不要因?yàn)槁焚M(fèi)的問題、付不起藥費(fèi)的問題而‘掉隊(duì)’。”

耐藥后無藥可用患者被迫“掉隊(duì)”

陸漫春

自1963年利福平問世以來，世界上已經(jīng)近60年沒有抗結(jié)核的一線藥物誕生了。用了60年的老藥，產(chǎn)生耐藥性非常合理。去年我國新發(fā)耐藥性結(jié)核病患者超過1.3萬例，只有近0.6萬例患者納入治療。并不是這些耐藥患者不想治療，而是無藥可用被迫“掉隊(duì)”。

此外，現(xiàn)有的耐藥結(jié)核療程漫長而復(fù)雜，療程長達(dá)20~24個(gè)月，治療費(fèi)用在20~30萬元。桓世彤指出：“目前，很多耐藥性結(jié)核病患者的治療多在門診，而多數(shù)門診治療費(fèi)用未納入醫(yī)保，這導(dǎo)致超過50%的患者家庭正在經(jīng)歷‘災(zāi)難性醫(yī)療支出’后，被迫中途放棄治療。我們呼吁政府將耐藥性結(jié)核病的檢測和治療費(fèi)用納入醫(yī)保，以降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”

全球健康藥物研發(fā)中心首席運(yùn)營官陸漫春博士指出：“解決耐藥的根本辦法是研發(fā)出與抗結(jié)核一線藥物療效一致、甚至更加安全和高效的新藥，形成新的治療方案。蓋茨基金會把結(jié)核病定義為‘被忽略的疾病’，因?yàn)槠湓谡w商業(yè)環(huán)境中被忽略、忽視。結(jié)核病主要影響欠發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，因新藥研發(fā)周期長、成本高，導(dǎo)致商業(yè)研發(fā)的意愿和動力不足。近幾年來，不管是世衛(wèi)組織還是蓋茨基金會，都在這方面做出倡導(dǎo)、投入資源，同時(shí)，一些大藥廠也有相關(guān)的社會責(zé)任項(xiàng)目投入到結(jié)核病研究中。我覺得結(jié)核病新藥的科研突破和獲批上市還是很有希望的。”

八院士倡議：全社會行動終結(jié)結(jié)核

3月20日，世界衛(wèi)生組織結(jié)核病和艾滋病防治親善大使彭麗媛出席2019年世界防治結(jié)核病日主題宣傳活動。高福、王隴德、饒子和、王辰、侯云德、趙國屏、徐建國、王福生八位院士代表醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線共同發(fā)起倡議：

倡議書

為了消除結(jié)核病對人類的危害，世界衛(wèi)生組織提出到2035年終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)這一宏偉目標(biāo)，需要政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，多部門的鼎力合作，科技創(chuàng)新的助力推動，全社會的共同參與。今天，我們代表醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線，向全社會倡議如下：

一、倡導(dǎo)社會各界關(guān)注和支持結(jié)核病防控，樹立每個(gè)人都是自己健康第一責(zé)任人的意識。

二、倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提升診療技術(shù)，提高治療成功率。

三、倡導(dǎo)患者堅(jiān)持全療程，減少疾病傳播和耐藥發(fā)生。

四、倡導(dǎo)加大健康扶貧和貧困患者關(guān)懷救助力度，減少因病致貧和因病返貧。

五、倡導(dǎo)科研人員加強(qiáng)科技創(chuàng)新和科技攻關(guān)，自主研發(fā)新型診斷技術(shù)、新疫苗和新藥物。

我們倡導(dǎo)全社會行動起來，共同開展終結(jié)結(jié)核行動，共建共享健康中國！