胸痛，似乎永遠是心臟科永恒的話題，急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞已經(jīng)成為致死性胸痛的三大重要病因。然而，有一小部分胸痛卻不是心臟科的專利，它就是食管源性胸痛，需要消化內(nèi)科積極介入診治。

盡管本期的主題是食管源性胸痛，然而我們依然要把心源性胸痛擺在最重要最首要的位置，它一定優(yōu)于所有其他非心源性胸痛的診治。因為所有胸痛患者中，有近80%為心源性胸痛，而在剩余的非心源性胸痛（Non-cardiacchestpain，NCCP）中，有近75%為食管源性胸痛。

因此，患者只有在心臟?？平?jīng)過一系列專科檢查排除心源性胸痛后，才能轉(zhuǎn)入其他?？平邮軐？圃\治。針對食管源性胸痛要重點識別以下幾大類疾?。?/p>

第一大類：胃食管反流病（GERD）——最常見

GERD除燒心、反流外，胸痛也可以成為最常見的癥狀，而這類胸痛大多是因為酸反流引起的。2016年最新頒布的羅馬Ⅳ標準根據(jù)酸暴露情況及食道高敏感性，將酸反流相關疾病分為四大類。由此可見，酸反流引起胸痛的病因大多分為兩類，即過量的酸反流或食道本身對酸過度敏感。

針對此類病人，標準診斷流程也非常明確：

①胃鏡檢查：排除內(nèi)鏡下可見的糜爛性食管炎，Barrett食管炎（BE）等；

②PPI試驗：針對內(nèi)鏡檢查陰性的患者，行PPI試驗，若治療有效，則仍考慮酸反流相關，診斷為NERD；

③24小時食管pH-阻抗檢測：針對PPI試驗陰性的患者，建議行此項檢查，若存在異常酸暴露，則診斷為NERD；若并未存在異常酸暴露，則要根據(jù)癥狀是否與酸暴露相關進行討論，若相關，則為反流高敏感，若不相關，則為功能性燒心。

特別需要提醒的是，內(nèi)鏡醫(yī)師要高度警惕嗜酸性粒細胞食管炎（EoE），它同樣可以以胸痛為主訴，極易誤診為GERD，高度懷疑時要積極食道黏膜活檢。其內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)為食管縱行溝壑樣改變和“氣管樣”收縮環(huán)，食道黏膜活檢是診斷金標準，可見每高倍視野嗜酸細胞計數(shù)≥15個。

第二大類：食管動力障礙性疾病——最易忽視

食管動力障礙性疾病是一大類疾病的總稱，診斷這一類疾病，有賴于高分辨食管測壓（HRM），它是一種固態(tài)測壓方法，相對于常規(guī)測壓技術，其可采集從咽到胃部的全部連續(xù)高保真的壓力數(shù)據(jù)，能實現(xiàn)對整段食管的收縮功能實時同步監(jiān)測。

HRM重點包括以下幾組重要的參數(shù)：

①完整松弛壓力（Integratedrelaxationpressure,IRP）指食管下括約?。↙ES）松弛窗中壓力最低的連續(xù)或不連續(xù)時間內(nèi)電子袖套的平均壓力，反映胃食管連接處（EGJ）吞咽時的松弛功能。通常IRP＞15mmHg被認為LES松弛功能障礙。第3版芝加哥分型建議使用中位值代替平均值。

②遠端收縮積分（Distalcontractileintegral,DCI）用于描述遠段食管收縮強度，指食管平滑肌中收縮的壓力“持續(xù)時間”長度，單位為mmHg·s·cm。用于判斷收縮力度。其計算區(qū)域是指從壓力移行帶至LES上端邊緣、收縮壓超過20mmHg的區(qū)域，即第2、3收縮節(jié)段所在的時空范圍，但是若出現(xiàn)包含LES區(qū)域的高幅收縮則計算框范圍要包含LES區(qū)。

③遠端潛伏期（Distallatency，DL）指食管上括約肌開始松弛處至CDP的傳送時間，正常值≥4.5s。

根據(jù)2014年芝加哥食管動力障礙分類標準3.0版本，引起胸痛的三大類食管動力障礙性疾病主要包括：

（一）賁門失弛緩癥（achalasia，AC）

它主要表現(xiàn)為食管不蠕動和食管下括約?。↙ES）不能完全松弛。它引起胸痛的機制可能是：①食物潴留于食管內(nèi)，引起食管擴張；②LES壓力明顯增加；③食管體部出現(xiàn)高幅度的同步性收縮。

其與GERD正好相反，GERD是因為LES壓力減弱，酸反流引起胸痛，而賁門失弛緩多是因為LES增加從而引起胸痛。除了胸痛外，AC還有以下表現(xiàn)：①吞咽困難，幾乎存在于所有患者中，大多數(shù)患者對固體、液體都感到吞咽困難，進餐被迫大量飲水，使食管內(nèi)靜水壓升高，迫使LES開放，以利于吞下食物；②反食，這是由于食物在食管內(nèi)堆積所致。患者常在夜間因反食后咳嗽或哽噎驚醒。

診斷AC主要依靠食道吞鋇造影和高分辨食管測壓（HRM）。食管吞鋇造影可見擴大彎曲的近端食管，遠端逐漸變窄，呈現(xiàn)出“鳥嘴樣”改變。食道測壓的特點重點表現(xiàn)為IRP的異常升高以及食管不蠕動。

2014年芝加哥3.0版本關于AC分型較老版本做出了諸多更新，總結(jié)如下：

①各型AC采用統(tǒng)一的IRP值，即15mmHg；

②新增早熟收縮+DCI＜450mmHg·s·cm也被認為是無蠕動；

③Ⅲ型AC的定義局限于早熟收縮，刪除“殘存遠端片段蠕動”；

④注意查找EGJ出口梗阻的潛在病因。

（二）彌漫性食管痙攣（diffuseesophagealspasm，DES）

DES是食管的一種不協(xié)調(diào)運動，其特征為食管中下段同一時間出現(xiàn)非推進性的蠕動，臨床表現(xiàn)主要為慢性間歇性胸痛和吞咽困難。其胸痛發(fā)生率為80-90%，多為間歇性胸骨后疼痛，反復發(fā)作，呈絞榨樣，可向后背、頸部和左手臂放射，酷似心絞痛，但其與進食生冷、堅硬的食物和吞咽有關。DES的吞咽困難常為間歇發(fā)作，進食液體和固體時均可發(fā)生，但并不妨礙進食。

食道吞鋇造影提示可存在食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄。HRM的特征性表現(xiàn)為食管中下段同時發(fā)生非推動性、不協(xié)調(diào)的收縮及間歇性正常蠕動。芝加哥標準的診斷標準為：IRP正常，≥20%的吞咽過程存在早熟收縮并DCI＞450mmHg·s·cm。

（三）高收縮食管（胡桃夾食管或Jackhammer食管）

本病是一種以食管動力異常-癥狀性高動力性食管蠕動（高幅蠕動收縮并伴有收縮時限的延長）為主要特點的原發(fā)性食管運動障礙性疾病，40歲以后多見，女性多于男性。1979年Benjami等首次使用“胡桃夾食管”一詞來描述食管收縮壓超過400mmHg的非心源性胸痛病人。

胸痛是胡桃夾食管的突出的臨床癥狀，典型表現(xiàn)為胸痛慢性、復發(fā)性或間斷發(fā)作，常位于胸骨后或劍突下，程度多較劇烈，呈絞榨樣痛。酸性食物或抑郁、焦慮、情緒激動等精神或心理因素均可誘發(fā)胸痛，亦可伴有后背部放射痛。胸痛的性質(zhì)類似心絞痛，但病人的冠狀動脈造影檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。胡桃夾食管胸痛是由于食管蠕動性收縮的振幅增加和（或）收縮時間延長所致，發(fā)生率高于彌漫性食管痙攣或賁門失弛緩癥。

HRM的特征性表現(xiàn)為遠端食管平均收縮幅度＞180mmHg（10次吞咽，至少2個遠端通道）。芝加哥標準修改了高收縮食管診斷標準，即≥20%的吞咽存在DCI＞8000mmHg·s·cm且DL正常。

第三大類：功能性胸痛

功能性胸痛是一種排他性診斷，患者可能存在輕度的食管動力異常，但胸痛與這些動力異常相關性很低。適當?shù)木褫o導治療或抗焦慮抗抑郁治療有效。

綜上所述，針對食管源性胸痛，我們要嚴格遵循以下診療程序：

STEP1排除任何一切可能的心源性胸痛因素；

STEP2酸反流相關疾病是最常見的食管源性胸痛原因，但同時要注意排查EoE，BE等器質(zhì)性疾病。熟練掌握四大酸反流相關疾病的診斷流程；

STEP3食道動力相關性疾病引起的食管源性胸痛不容忽視，要重視食道測壓的價值，準確識別原發(fā)性食道動力障礙性疾??；

STEP4排他性的功能性食道疾病要重視心理干預及抗焦慮抗抑郁治療。