治痛風(fēng)和降尿酸，至少知道這8點(diǎn)！

男性和絕經(jīng)后女性血尿酸濃度＞420μmol/L，或絕經(jīng)前女性血尿酸濃度＞360μmol/L稱為高尿酸血癥；尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍所致的關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)，可伴發(fā)尿酸性腎病和腎結(jié)石。

一、只有少數(shù)高尿酸血癥會(huì)發(fā)生痛風(fēng)

尿酸鹽在血液中的飽和濃度為420μmol/L，當(dāng)血尿酸水平超過(guò)420μmol/L就可能引起尿酸鹽針狀結(jié)晶析出。

但事實(shí)上，90%以上高尿酸癥患者并不會(huì)發(fā)生痛風(fēng)。

國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，首次痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的血尿酸水平，男性為527μmol/L，女性為516μmol/L。

2017年版《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)》推薦：當(dāng)血尿酸濃度＞540μmol/L時(shí)，需要服用降尿酸藥物。

二、這些藥物也可引起高尿酸血癥

最常用的可引起高尿酸血癥的藥物為：阿司匹林（＜2g/日）、煙酸、利尿藥（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、呋塞米）。

雖然小劑量阿司匹林可引起血尿酸升高，但小劑量阿司匹林可有效降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，絕對(duì)不能停。

煙酸主要用于治療煙酸缺乏癥、血脂異常等。如果煙酸用于降低甘油三酯，可改用非諾貝特（可降尿酸）；如果用于降低膽固醇，可改用阿托伐他汀（有降尿酸作用）。

如果患者正在使用利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、呋塞米）治療高血壓而非心力衰竭，只要血壓能控制平穩(wěn)，可以考慮換用一種降壓藥。已證明氯沙坦在降壓的同時(shí)，可降低血尿酸。

三、口服適量的維生素C可降低血尿酸

大劑量的維生素C可以酸化尿液，因而降低尿酸鹽的溶解度，容易形成尿酸鹽結(jié)石。但是，酸化尿液需要服用大劑量的維生素C。說(shuō)明書推薦的劑量為：一日口服4～12g，分次服用，每4小時(shí)1次。

國(guó)內(nèi)外研究均已證明，一日口服維生素C500～1500mg，具有較弱的促尿酸排泄作用。國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果顯示，一日口服維生素C500mg為最佳給藥劑量，且不良反應(yīng)少。

四、痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)如何選擇鎮(zhèn)痛藥

痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)痛如刀割。

歐洲痛風(fēng)診療指南推薦：痛風(fēng)患者隨身攜帶“鎮(zhèn)痛藥”，在痛風(fēng)急性發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)及時(shí)服用。

首選非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥：依托考昔、塞來(lái)昔布（選擇性COX-2抑制劑）；或布洛芬、雙氯芬酸（非選擇COX抑制劑）等。

依托考昔、塞來(lái)昔布：鎮(zhèn)痛效果好，胃腸道不良反應(yīng)小，但禁用于缺血性心臟病患者。

布洛芬、雙氯芬酸：胃腸道不良反應(yīng)大，需要合并使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等），禁用于活動(dòng)性消化潰瘍患者。

其次，對(duì)非甾體抗炎藥有禁忌的患者，可單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿（1.5~1.8mg/日）。秋水仙堿有骨髓抑制作用，有時(shí)可危及生命。

短期單用小劑量糖皮質(zhì)激素（30mg/天，3天），其療效和安全與非甾體抗炎相當(dāng)。

依托考昔、布洛芬等非甾體抗炎藥均可引起腎損害，腎功能不全患者可選用小劑量糖皮質(zhì)激素。

五、非布司他與別嘌醇的區(qū)別

中國(guó)痛風(fēng)診療指南：對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作（＞2次/年），有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸藥物治療。

可選用抑制尿酸合成的藥物（非布司他、別嘌醇），也可以選用促尿酸排泄藥（苯溴馬隆）。

非布司他降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇。非布司他可使血尿酸下降33.1%~51.9%，別嘌醇可使血尿酸下降31.3%~33.7%。非布司他40mg/日，與別嘌醇300mg/日的降尿酸效果類似。

但是，在用藥初期（前8周），非布司他的痛風(fēng)發(fā)作率顯著高于別嘌醇。

六、堿化尿液藥碳酸氫鈉與枸櫞酸鉀的區(qū)別

苯溴馬隆通過(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄發(fā)揮降尿酸作用。

尿液平均pH值為6.0，容易形成尿酸結(jié)石。服用苯溴馬隆期間，首選需大量飲水以增加尿量（飲水量不得少于1.5~2.0升），其次酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿化尿液（pH調(diào)節(jié)在6.5～6.8之間）。

枸櫞酸鉀不僅可以堿化尿液，而且可與鈣形成可溶性絡(luò)合物，降低腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。

枸櫞酸鉀禁用于急性腎損傷或慢性腎衰竭患者，碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并高尿酸血癥的患者。

需要提醒的是，用別嘌醇降尿酸產(chǎn)生較高的患者，偶爾會(huì)形成黃嘌呤結(jié)石，因此也需要增加飲水量以及使用碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀等。

七、尿酸正常后的用藥策略

大多數(shù)指南會(huì)把360μmol/L以下作為大多數(shù)痛風(fēng)病人的目標(biāo)，而對(duì)痛風(fēng)石患者要降至300μmol/L以下。

一旦血尿酸達(dá)標(biāo)，并且達(dá)到臨床“治愈”（痛風(fēng)石溶解，停止發(fā)作），考慮減少降尿酸藥物劑量，維持血尿酸在300~360umol/L。

除非成功去除了可逆因素并達(dá)到臨床“治愈”，需終身持續(xù)降尿酸治療。

八、健康飲食三個(gè)要點(diǎn)

對(duì)于痛風(fēng)患者或者高尿酸血癥患者，改變生活方式，擁有健康的作息習(xí)慣，是身體的康健的不二法門。至少記住以下三個(gè)要點(diǎn)：

1、每天喝酒不得超過(guò)2兩（40°白酒）

2、每天喝1袋脫脂牛奶，吃1個(gè)雞蛋，吃1斤蔬菜。

3、每天至少喝4斤水（包括茶水和咖啡等）。