初見(jiàn)端倪

夜幕下的醫(yī)院沒(méi)有了白日的喧囂，但寂靜之下卻是暗潮涌動(dòng)，危機(jī)四伏。凌晨?jī)牲c(diǎn)左右，我正在審核生化報(bào)告，這時(shí)一個(gè)紅色加急標(biāo)識(shí)的產(chǎn)科患者報(bào)告（圖1）引起了我的注意，其中出現(xiàn)了一個(gè)危急值（血鉀6.46mmol/L）。同時(shí)還注意到，患者血鉀之前一直正常，甚至就在六小時(shí)前血鉀依然維持在4.08mmol/L。

血鉀是維持人體正常電生理活動(dòng)的一項(xiàng)非常重要離子，過(guò)高或過(guò)低都能引起致死性心臟電生理異常，是臨床極其關(guān)注的指標(biāo)。而且血鉀又是一項(xiàng)非常穩(wěn)定的指標(biāo)，正常生理波動(dòng)不超過(guò)5%。在復(fù)查確認(rèn)該結(jié)果之后，到底是什么原因?qū)е卵浽跀?shù)小時(shí)內(nèi)就出現(xiàn)如此顯著的升高呢？

真“鉀”之惑

假性高鉀？標(biāo)本性狀未見(jiàn)溶血，鈣離子較前無(wú)明顯變化，因此也可以排除抗凝劑污染；血小板增多引起的假性高鉀？但患者血小板只有75×109/L。

那會(huì)是真性高鉀嗎？最常見(jiàn)的是腎功能不全，但患者肌酐一直正常，最高也只有59.8μmol/L；嚴(yán)重酸中毒？但碳酸氫根基本正常，無(wú)陰離子間隙升高；輸入過(guò)多庫(kù)存血引起的？患者血紅蛋白110g/L，并無(wú)輸血指征；CRP正常，可以排除嚴(yán)重感染；突發(fā)血管內(nèi)溶血？但是我們可以看到患者當(dāng)時(shí)血紅蛋白（圖2）較之前有所升高并且生化膽紅素正常，因此不考慮溶血發(fā)生。

由于當(dāng)時(shí)患者LIS結(jié)果中并未尋見(jiàn)真性高鉀有關(guān)證據(jù)，而且這又是一次突發(fā)高鉀，我還是更傾向于這是一次假性高鉀。比如，抽血時(shí)壓脈帶擠壓過(guò)久，亦或還有其它原因。鑒于一時(shí)找不到可以解釋的原因，只能暫時(shí)將該危急值報(bào)告臨床并建議復(fù)查。一小時(shí)之后，該患者的血再次被送到，復(fù)查血鉀6.24mmol/L與之前6.46mmol/L相近。至此，我認(rèn)為患者應(yīng)該是真的存在高鉀，如果僅僅是一次偶然因素導(dǎo)致的高鉀，前后兩次結(jié)果如此接近實(shí)在太過(guò)巧合。

病歷尋蹤

既然考慮真性高鉀，要解開(kāi)謎團(tuán)就必須回到患者本身，看看到底發(fā)生了什么。查看電子病歷系統(tǒng)，了解到患者為接受IVF-ET治療后妊娠，曾經(jīng)因先兆早產(chǎn)多次在我院接受治療。本次入院診斷：

1、宮內(nèi)孕35周LOP/ROP雙活胎先兆早產(chǎn)（雙絨雙羊）。

2、IVF-ET術(shù)后。

3、妊娠期糖尿病。

入院體查示體溫、血壓和心率均正常。病例分型為A（病例分型從A到D表示越來(lái)越危重。A型表示病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院患者）。這樣的普通的患者，為何在夜里緊急查血？又為何血鉀突然升高？到底患者的病情發(fā)生了怎樣的變化呢？

查看夜班查房病志：患者自覺(jué)腹脹和頭痛，偶有氣促，無(wú)胸悶不適，無(wú)惡心嘔吐，頭暈眼花，無(wú)夜痛、陰道流血流液等不適，自覺(jué)胎動(dòng)尚可。查體：血壓190/106mmHg，復(fù)測(cè)180/102mmHg，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，床旁捫及不規(guī)則胎動(dòng)，雙下肢浮腫（＋）。檢查示尿蛋白定性1.0g/L2+，隱血300Ery/ul3＋。綜合患者病史、體征和檢查結(jié)果，考慮“重度子癇前期”。而這就是晚上緊急查血的原因，那血鉀增高與它有關(guān)嗎？

子癇前期是指妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓和蛋白尿，常伴有水腫與高尿酸血癥。子癇前期又分為輕、重度。輕度是指收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h和（或）定性試驗(yàn)（+）。重度子癇前期是指孕婦出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)時(shí)的狀態(tài)：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，24h尿蛋白含量≥2.0g和（或）定性試驗(yàn)（++）以上，血肌酐≥106μmol/L或較前升高、血小板<100×109/L或出現(xiàn)微血管內(nèi)溶血，乳酸脫氫酶或肝酶升高，伴頭痛或其他腦部或視覺(jué)癥狀，持續(xù)性上腹不適。

結(jié)合患者臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，不難發(fā)現(xiàn)的確處于重度子癇前期。但似乎在上述描述中并未提及高鉀，難道血鉀升高另有玄機(jī)？

撥云見(jiàn)日

其實(shí)答案就在上面描述中，那就是“微血管內(nèi)溶血”。它是指微血管病變時(shí)使通過(guò)其中的紅細(xì)胞發(fā)生破壞的一種貧血性疾病，本質(zhì)上屬于血管內(nèi)溶血。但是之前又說(shuō)不考慮溶血發(fā)生，這不是自相矛盾嗎？的確，之前那么說(shuō)是因?yàn)楫?dāng)時(shí)患者血紅蛋白出現(xiàn)升高并且膽紅素正常，這都與溶血發(fā)生時(shí)的表現(xiàn)不符。但通過(guò)進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)其實(shí)是可以解釋的。首先血紅蛋白不降反升，實(shí)則是一種假象。例如在一些失血性疾病早期，也能出現(xiàn)這樣的反常現(xiàn)象。這是因?yàn)槿梭w自我保護(hù)機(jī)制，當(dāng)血液丟失時(shí)，為了維持血壓，會(huì)反射性收縮血管，但這樣就會(huì)造成血漿向組織滲出，引起血液濃縮。對(duì)于重度子癇前期患者，其本身就存在全身血管的強(qiáng)烈痙攣收縮，也會(huì)造成血液暫時(shí)性濃縮和血紅蛋白一過(guò)性升高。而一旦解除這樣的狀態(tài)，我們就可以看到血紅蛋白會(huì)出現(xiàn)快速下降（圖3）。

既然發(fā)生溶血，為何膽紅素又是正常的呢？我認(rèn)為這是因?yàn)榛颊呷苎獮榧毙圆〕蹋掷m(xù)時(shí)間短，對(duì)紅細(xì)胞造成的破壞程度不重。但膽紅素正常不代表膽紅素沒(méi)有升高。通過(guò)查閱歷史結(jié)果對(duì)照（圖4），可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)晚膽紅素較既往明顯升高，以間接膽紅素為主，只不過(guò)因?yàn)榛鶖?shù)較低因此沒(méi)有超過(guò)參考值而已。

因此像血紅蛋白和膽紅素的變化并不足以否認(rèn)溶血的存在。相反，對(duì)于溶血發(fā)生卻有著支持的證據(jù)：當(dāng)晚雖然患者血紅蛋白水平并沒(méi)有明顯下降（圖1），但是血常規(guī)報(bào)告中提示9.1%有核紅細(xì)胞及4.8%網(wǎng)織紅細(xì)胞，且乳酸脫氫酶顯著升高。雖然溶血性疾病導(dǎo)致血鉀升高的情況并不常見(jiàn)，但我認(rèn)為這與患者的具體情況和個(gè)體差異是有關(guān)的。

如果患者真的發(fā)生溶血，那么該患者不僅有子癇前期，此時(shí)還發(fā)展到了新的階段，那就是HELLP綜合征。

HELLP綜合征以溶血性貧血（Hemolysis）、肝酶升高（ElevatedLiverenzymes）和血小板減少（LowPlatelets）為特點(diǎn)，大多發(fā)生在產(chǎn)前，與重度子癇前期關(guān)系密切，約20%重度子癇前期患者可發(fā)展為HELLP綜合征。但它也可以發(fā)生在子癇前期之前，甚至在無(wú)血壓升高或尿蛋白異常情況下也能出現(xiàn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、血管內(nèi)溶血：外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞；膽紅素≥20.5μmol/L；HGB輕度下降；LDH水平升高（LDH>600U/L是診斷早期溶血的敏感指標(biāo)，常在血清間接膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)）。

2、肝酶水平升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，一般產(chǎn)后3-5天恢復(fù)正常。

3、血小板計(jì)數(shù)減少：PLT通常低于100×109/L，但要注意孕期血小板計(jì)數(shù)下降趨勢(shì)，對(duì)存在血小板計(jì)數(shù)下降趨勢(shì)且血小板<150×109/L的孕婦進(jìn)行嚴(yán)密追查。將血小板下降程度分為3類狀況：≤50×109/L為重度，51×109/L-100×109/L為中度，101×109/L-150×109/L為輕度。減少程度與妊娠并發(fā)癥、圍生期發(fā)病率及病死率、產(chǎn)科出血、再次妊娠時(shí)發(fā)生HELLP綜合征的危險(xiǎn)性有關(guān)。

同時(shí)，在診斷HELLP綜合征時(shí)，應(yīng)注意與血栓性疾病、HUS-TTP綜合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別。當(dāng)針對(duì)HELLP綜合征的處理和終止妊娠后仍無(wú)明顯臨床效果時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意再次仔細(xì)排查上述可能情況。

當(dāng)晚由于患者出現(xiàn)了“重度子癇前期+胎兒窘迫”，于是進(jìn)行了緊急手術(shù)以終止妊娠，避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。終止妊娠后，血鉀逐漸下降至正常，其它異常指標(biāo)也逐漸恢復(fù)正常。該病理轉(zhuǎn)歸反向支持了HELLP綜合征的診斷，同時(shí)也表明血鉀的升高與HELLP綜合征的發(fā)生有密切關(guān)系。

總結(jié)

我們檢驗(yàn)人每天的工作就是跟這些報(bào)告單上的數(shù)字打交道，如果沒(méi)有臨床思維的話，永遠(yuǎn)看到的都只是些冰冷的數(shù)字符號(hào)而已。而一旦具備了這種思維方式你就可以看到數(shù)字與疾病發(fā)生發(fā)展的邏輯關(guān)系。尤其是在遇到這樣突發(fā)異常的指標(biāo)時(shí)，更值得我們注意，因?yàn)槠渲锌赡茈[藏了某種新的病情或危急狀況。通過(guò)結(jié)合臨床去分析，不僅有助于求證我們結(jié)果的準(zhǔn)確性，還能幫助臨床提示新的線索。

特邀點(diǎn)評(píng)專家：陳建林教授

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。

HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病嚴(yán)重的并發(fā)癥。該患者從重度子癇前期進(jìn)一步發(fā)展成為HELLP綜合征，并發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)高鉀血癥，危及母兒生命。作者在臨床檢驗(yàn)工作中善于思考，當(dāng)檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)患者血鉀異常，能從患者動(dòng)態(tài)的血鉀數(shù)值變化中敏銳地覺(jué)察到患者病情的變化，并結(jié)合患者的其他檢驗(yàn)指標(biāo)，如網(wǎng)織紅細(xì)胞，乳酸脫氫酶等，排除血標(biāo)本溶血等引起假性高鉀血癥的因素，確定為真性高鉀血癥，第一時(shí)間發(fā)布患者高鉀血癥危急值，幫助臨床醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷病人的病情危急情況，進(jìn)行科學(xué)地治療。該患者得到合理的處理后，病因解除，血鉀恢復(fù)正常。因此，從本例患者的救治過(guò)程，我們體會(huì)到高水平的臨床檢驗(yàn)工作在婦產(chǎn)科臨床危急重患者的搶救中具有重要意義。