宮腔粘連常見于行人工流產(chǎn)術(shù)或自然流產(chǎn)刮宮術(shù)后，如今，IUA（intrauterineadhesions）與Ashermansyndrome兩個術(shù)語已經(jīng)通用，都代表宮腔粘連。宮腔粘連常見的癥狀包括疼痛、月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)和不孕。

為了更好地指導(dǎo)臨床宮腔粘連的診斷與治療，美國婦科腔鏡學(xué)會與歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會在原來指南的基礎(chǔ)上增加了許多最新的臨床試驗結(jié)果，推出了新的宮腔粘連實踐簡報?，F(xiàn)將簡報重點歸納如下：

宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，條件允許時應(yīng)該首選

對于懷疑Asherman綜合征的女性，宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，條件允許時應(yīng)該首選（B級）。與影像學(xué)檢查相比，宮腔鏡能更準(zhǔn)確的描述宮腔的形態(tài)、宮腔粘連的程度以及內(nèi)膜的質(zhì)量，并能同時進(jìn)行治療。

子宮輸卵管造影的假陽性率比較高（高達(dá)39%），并且無法檢測子宮內(nèi)膜纖維化以及無法觀察宮腔粘連的程度，因此應(yīng)用并不廣泛。

如果不能進(jìn)行宮腔鏡，那么可以選擇子宮輸卵管造影或者宮腔聲學(xué)造影。（B級）

多普勒超聲可能會提示患者不孕癥的風(fēng)險，MRI太昂貴，準(zhǔn)確性也不高。這些技術(shù)還缺乏大樣本的臨床研究，也并沒有推薦在臨床使用。（C級）

7種供參考的分類

對宮腔粘連進(jìn)行分類是有必要的，因為預(yù)后與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。（B級）

但目前并沒有一個統(tǒng)一的宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)，不同組織根據(jù)自己的實際情況提出了不同的分類標(biāo)準(zhǔn)，以供大家參考（表一）（C級）

3種推薦的預(yù)防方式

宮腔鏡手術(shù)后宮腔粘連的風(fēng)險與手術(shù)類型有關(guān)：局限性的內(nèi)膜的手術(shù)（比如息肉電切）風(fēng)險較低，而那些涉及幾層或面積廣泛的手術(shù)風(fēng)險較高。（B級）

切除病變的方式也可能會影響宮腔粘連的風(fēng)險：在非妊娠子宮中進(jìn)行電切或者在妊娠子宮中無畫面引導(dǎo)盲目操作會增加宮腔粘連的風(fēng)險。（C級）

手術(shù)后應(yīng)用宮腔粘連屏障能在短期內(nèi)減少宮腔粘連的發(fā)展，但目前還缺乏使用屏障系統(tǒng)是否會影響日后生育能力的數(shù)據(jù)。（A級）

6種處理方式

由于宮腔粘連并不威脅生命，因此只有在患者出現(xiàn)疼痛、不孕、反復(fù)流產(chǎn)或者月經(jīng)不規(guī)則（包括閉經(jīng)）等癥狀才進(jìn)行治療。各種治療的目的就是恢復(fù)宮腔的正常容積，重建宮腔和宮頸管的正常形態(tài)，促進(jìn)宮頸管、宮腔和輸卵管之間的溝通。從而確保正常月經(jīng)和精子流動及輸卵管著床。

1.期待治療：

目前有限的支持期待治療的研究發(fā)表在1982年，數(shù)據(jù)表明會有多達(dá)78%的宮腔粘連患者能在7年內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)，有45.5%的患者能在7年內(nèi)懷孕。

2.宮頸擴張：

宮腔以及內(nèi)膜沒有損傷的宮頸狹窄可以通過超聲引導(dǎo)（或者沒有超聲引導(dǎo)）下宮頸擴張進(jìn)行治療。目前所有的關(guān)于宮頸擴張的可靠數(shù)據(jù)都是宮腔鏡出現(xiàn)之前的數(shù)據(jù)，并且有盲探造成子宮破裂的報道。因此，目前這項技術(shù)的使用十分局限。

3.刮宮術(shù)：

刮宮術(shù)是宮腔鏡出現(xiàn)之前最常用的治療手段，有報道顯示有大約84%的病人能重新恢復(fù)正常月經(jīng)。但宮腔鏡出現(xiàn)之后，因其存在進(jìn)一步損傷內(nèi)膜的可能，刮宮術(shù)就不再是診斷治療宮腔粘連的最佳手段了。

4.宮腔鏡：

宮腔鏡可以直視放大來對宮腔粘連進(jìn)行治療。宮腔鏡檢查本身就需要宮頸擴張，這本身就會對輕度的宮頸粘連進(jìn)行治療，并且，還可以使用宮腔鏡的尖端進(jìn)行鈍性分離。當(dāng)然，粘連越多，越致密，發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險就越大。

如今，單雙極等電外科器械及Nd:YAG激光等的使用可以在直視下進(jìn)行宮腔粘連松解，并且具有切割精確及止血良好等特點。但要注意，使用時一旦發(fā)生子宮穿孔，則可能造成一定的內(nèi)臟損傷。并且需要考慮成本問題以及為了容納手術(shù)器械進(jìn)入可能需要進(jìn)一步擴張宮頸。

目前還并沒有研究來比較這些新技術(shù)與其他技術(shù)，因此，沒有證據(jù)表明某種技術(shù)更具有優(yōu)越性。有間接證據(jù)表明，電外科手術(shù)可能存在進(jìn)一步損傷內(nèi)膜的風(fēng)險。

使用剪刀和針的機械分解被認(rèn)為是經(jīng)典的手術(shù)治療方式。對于合適的患者，手術(shù)治療也可以在門診進(jìn)行，其結(jié)局與住院患者相似。

5.其他宮腔鏡技術(shù)：

當(dāng)無法使用經(jīng)典的宮腔鏡技術(shù)或者使用宮腔鏡技術(shù)并不安全的時候，可以結(jié)合使用一些其他的宮腔鏡技術(shù)。比如當(dāng)宮腔粘連十分嚴(yán)重的時候，可以使用Collins電刀從宮底到宮頸切割一個6～8mm深的切口，來擴大子宮腔。在一個小范圍臨床試驗中，有71%的患者獲得成功。

全麻下宮腔鏡引導(dǎo)下使用Tuohy針在透視引導(dǎo)下進(jìn)行嚴(yán)重宮腔粘連鈍性分解可以使用更細(xì)的宮腔鏡并且降低子宮穿孔的風(fēng)險，并且即便出現(xiàn)了子宮穿孔也會降低內(nèi)臟損傷的風(fēng)險。但其技術(shù)昂貴，并且會使患者暴露于電離輻射之下。

腹腔超聲可用來引導(dǎo)宮腔鏡下宮腔粘連松解，除了起到輔助引導(dǎo)作用，還能同時檢查盆腔其他器官。

治療宮腔阻塞的另一種方式是依次使用宮頸擴張器從子宮頸朝向子宮輸卵管開口，產(chǎn)生兩個側(cè)位標(biāo)記和中間的纖維隔，然后在腹腔鏡引導(dǎo)下使用宮腔鏡進(jìn)行松解。但在一小范圍試驗中，6名女性有2名發(fā)生了子宮穿孔以及大量出血。因此此項技術(shù)必須考慮到使用腹腔鏡增加手術(shù)成本及潛在并發(fā)癥風(fēng)險，盡管其能改善生育功能，但由于數(shù)據(jù)有限，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此并不推薦使用。

6.非宮腔鏡技術(shù)：

開腹手術(shù)、子宮切開術(shù)等因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，現(xiàn)在已極少使用，僅適用于其他技術(shù)不實際或者其他可能的嚴(yán)重情況。

現(xiàn)將手術(shù)治療宮腔粘連的推薦總結(jié)如下：（表二）

宮腔粘連術(shù)后節(jié)育器不應(yīng)該使用含銅節(jié)育器

大約有30%～60%的患者會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，目前已經(jīng)有越來越多的隨機對照試驗來評估各種固體和半固體（凝膠）屏障的防止復(fù)發(fā)的效果。

傳統(tǒng)的術(shù)后分離子宮壁的固體屏障包括使用IUD（宮內(nèi)避孕器）、羊膜移植或支架，通常都包括一個末端有球囊的宮內(nèi)導(dǎo)管。凝膠屏障包括透明質(zhì)酸和氧化聚乙烯–羧甲基纖維素鈉也都進(jìn)入了更加嚴(yán)格的臨床試驗。目前，已經(jīng)有5個隨機對照試驗來評估二級預(yù)防策略的效果。現(xiàn)將二級預(yù)防的推薦總結(jié)如下：（表三）

術(shù)后評估

輕至中度的宮腔粘連復(fù)發(fā)率大約為1/3，而重度宮腔粘連的復(fù)發(fā)率則高達(dá)2/3。因此，無論患者是否進(jìn)行了外科治療，都應(yīng)該進(jìn)行宮腔情況的隨訪（B級），通常在術(shù)后兩到三個月經(jīng)周期后進(jìn)行。動態(tài)監(jiān)測的方法包括宮腔鏡和子宮輸卵管造影，對于復(fù)發(fā)的病人需要麻醉后再次進(jìn)行松解。