阿司匹林還能繼續(xù)吃嗎？

昨天晚上，在微信后臺(tái)收到一聽(tīng)眾的鄭重留言：

同志，剛看到一篇《走下神壇的阿司匹林：一個(gè)長(zhǎng)達(dá)40年的錯(cuò)誤》的文章，標(biāo)準(zhǔn)的偽科普，曲解權(quán)威機(jī)構(gòu)的結(jié)論……但是，實(shí)際生活中確實(shí)有阿司匹林引起胃潰瘍、出血疾病的報(bào)道。希望能寫(xiě)一篇正確認(rèn)識(shí)阿司匹林的文章，回?fù)暨@些偽科普。

作者打開(kāi)文章鏈接，確實(shí)也被驚嚇到了：

“兩大國(guó)際權(quán)威雜志發(fā)文，阿司匹林沒(méi)益處！”文章驚呼，服用阿司匹林預(yù)防心腦血管疾病是個(gè)“長(zhǎng)達(dá)40年的錯(cuò)誤”，因?yàn)樗堑珶o(wú)法提供安全有效的保護(hù)，還可能導(dǎo)致腸道和顱內(nèi)出血、潰瘍、腎功能衰竭、失明等。

這是真的嗎？阿司匹林還能繼續(xù)吃嗎？

我國(guó)大約有2.9億心腦血管患者，可想而知，多少人因?yàn)檫@篇文章憂心忡忡，那么，我們今天就來(lái)說(shuō)說(shuō)，關(guān)于阿司匹林的那些疑惑！

1、心血管疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防：是指對(duì)于未患動(dòng)脈粥樣硬化血栓栓塞性疾?。ㄈ绻谛牟?、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病等）的人群，采用各種措施（如，口服小劑量阿司匹林）預(yù)防首次血栓事件的發(fā)生。

二級(jí)預(yù)防：是指對(duì)已經(jīng)發(fā)生冠心病、缺血性卒中和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患者，通過(guò)有效的干預(yù)手段（如，口服小劑量阿司匹林），防止病情進(jìn)展，改善預(yù)后，降低病死、病殘率，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2、阿司匹林“一級(jí)預(yù)防”價(jià)值遭遇挑戰(zhàn)

2018年8月25~29日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)在德國(guó)慕尼黑召開(kāi)。會(huì)議公布了ARRIVE研究、ASCEND研究?jī)身?xiàng)大型臨床試驗(yàn)結(jié)果。

ARRIVE研究：對(duì)于無(wú)心血管疾病或糖尿病病史且心血管事件中危的受試者，口服阿司匹林進(jìn)行心血管事件一級(jí)預(yù)防不能獲益，且可能增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。

ASCEND研究：對(duì)于糖尿病患者，口服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但增加了主要出血風(fēng)險(xiǎn)，凈獲益二者幾乎抵消。

正是這兩項(xiàng)試驗(yàn)，掀起了關(guān)于阿司匹林“沒(méi)有益處”的軒然大波。

現(xiàn)行的國(guó)內(nèi)外診療指南，都是在兩項(xiàng)研究結(jié)果公布之前制定的。因此，對(duì)于無(wú)心血管疾病或糖尿病病史的患者，需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，再確定是否服用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

3、阿司匹林的“二級(jí)預(yù)防”地位不可動(dòng)搖

對(duì)于已經(jīng)診斷為心血管疾病的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，可以顯著降低心肌梗死、腦卒中以及心臟性死亡的發(fā)生。

哪些心血管疾病患者需要服用阿司匹林?

慢性穩(wěn)定型心絞痛；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后；外周動(dòng)脈疾病；缺血性卒中；短暫性腦缺血發(fā)作；生物瓣膜置換術(shù)后；經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后等。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者如何服用阿司匹林?

如無(wú)禁忌證，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者起病后應(yīng)盡快給予負(fù)荷劑量阿司匹林300mg，之后長(zhǎng)期使用阿司匹林維持，劑量75～100mg／d。對(duì)無(wú)法應(yīng)用阿司匹林的患者，可給予氯吡格雷替代。

PCI圍術(shù)期患者如何服用阿司匹林?

以往未規(guī)律服用阿司匹林的患者應(yīng)在擇期PCI術(shù)前至少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg口服。直接PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg。術(shù)后給予阿司匹林100mg／d長(zhǎng)期維持，并需要聯(lián)合應(yīng)用另外一種P2Y12受體拮抗劑。

急性缺血性卒中患者應(yīng)如何使用阿司匹林?

無(wú)禁忌證的非溶栓患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg／d，急性期后可改為預(yù)防劑量50～150mg／d。接受溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用阿司匹林。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等替代。

4、正確服用腸溶阿司匹林

阿司匹林導(dǎo)致胃腸道損傷主要有2個(gè)原因：一是抑制COX，減少前列腺素生成，削弱了前列腺素對(duì)胃腸道的保護(hù)作用；二是阿司匹林直接作用于胃壁內(nèi)，與胃上皮細(xì)胞直接接觸造成損傷。

因此，阿司匹林普通片需要在飯后服用以降低不良反應(yīng)并提高耐受性。

腸溶或腸溶緩釋劑型因具有抗酸包衣。如在飯中或飯后服，腸溶阿司匹林會(huì)與食物中堿件物質(zhì)混合延長(zhǎng)胃內(nèi)停留時(shí)間，釋放阿司匹林并增加胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。空腹服用可縮短胃內(nèi)停留時(shí)間，順利到達(dá)吸收部位小腸。

因此，建議阿司匹林腸溶或緩釋片最好空腹服用。

目前沒(méi)有隨機(jī)臨床對(duì)照研究證實(shí)睡前服用阿司匹林可以更多減少心血管病事件。并且阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持續(xù)性的，不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)固定某一時(shí)辰服藥。

5、如何預(yù)防阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)

由于阿司匹林對(duì)血小板的抑制作用，阿司匹林可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

用藥期間出現(xiàn)任何上腹部不適時(shí)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、厭食、反酸、噯氣、燒心、燒灼感等；或出現(xiàn)血腫、鼻衄、泌尿生殖器出血、牙齦出血等，應(yīng)及時(shí)就診。

阿司匹林服藥后12個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰?；颊邞?yīng)每1~3個(gè)月定期檢查糞便潛血及血常規(guī)。一旦出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)下降或血紅蛋白降低應(yīng)即停藥。

小劑量阿司匹林的消化道癥狀不明顯，應(yīng)提醒患者監(jiān)測(cè)糞便顏色，當(dāng)出現(xiàn)血便，或黑便時(shí)，及時(shí)就診。乙醇可加劇阿司匹林對(duì)胃黏膜的損害作用，應(yīng)避免飲酒。

哪些藥物可增加阿司匹林的不良反應(yīng)?

增加阿司匹林胃腸黏膜損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，主要包括其他NSAIDs、其他抗栓藥和皮質(zhì)類(lèi)固醇激素等。NSAIDs和低劑量阿司匹林聯(lián)合時(shí)上消化道不良事件（包括消化不良、癥狀性或復(fù)雜性潰瘍、嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥如胃出血或穿孔）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。阿司匹林與其他抗血小板及抗凝藥物合用可使出血，包括顱內(nèi)和顱外出血，尤其消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

發(fā)生消化道出血后何時(shí)恢復(fù)抗血小板藥物治療?

應(yīng)盡早重啟阿司匹林治療，尤其是心血管病高危人群。通常在潰瘍治愈后8周可恢復(fù)抗血小板治療。對(duì)高危人群，建議在內(nèi)鏡下止血和／或積極使用PPI后盡早恢復(fù)抗血小板治療，同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)患者潰瘍出血復(fù)發(fā)的可能。如果在3～7d內(nèi)臨床判斷沒(méi)有發(fā)生再出血（無(wú)嘔血和黑便，便潛血陰性），可重新開(kāi)始抗血小板治療。

使用阿司匹林發(fā)生牙齦出血和痔出血如何處理?

出血輕微，可不中斷治療情況下進(jìn)行適當(dāng)?shù)木植刻幚怼Ｈ绻植刻幚硎钩鲅耆刂?，則不需要停用阿司匹林。嚴(yán)重痔出血者應(yīng)暫停用阿司匹林，積極處理原發(fā)病。

使用阿司匹林發(fā)生皮膚淤斑如何處理?

患者在服用阿司匹林過(guò)程中出現(xiàn)皮膚淤斑，首先應(yīng)該判斷嚴(yán)重程度，輕者可嚴(yán)密觀察，重者應(yīng)該尋找原因。如有無(wú)合并出血性疾病，測(cè)定血小板計(jì)數(shù)和血小板聚集力；若無(wú)明顯異常，可嚴(yán)密觀察皮膚出血情況的基礎(chǔ)上繼續(xù)使用阿司匹林或酌情減量；若出現(xiàn)血小板減少，考慮停用阿司匹林。同時(shí)，注意有無(wú)其他臟器出血傾向，進(jìn)行尿、便潛血測(cè)定等。

6、千萬(wàn)不要擅自停用阿司匹林

某研究通過(guò)對(duì)601527例服用阿司匹林的患者進(jìn)行為期3年的隨訪得出結(jié)論：

若非因?yàn)槭中g(shù)或發(fā)生出血并發(fā)癥，停用阿司匹林可以使心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高37%；老年人或已經(jīng)發(fā)生心腦血管疾病的患者停用阿司匹林后發(fā)生心腦血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)增高更為顯著。

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