主任問你，放腹水有哪些注意事項？

查房時，上級指令給一位肝硬化腹水的病人放腹水，那么問題來了，放腹水有哪些注意事項？

第一步，什么是腹水？

腹水是腹腔內(nèi)游離液體的過量累積，正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過200ml，任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量超過200ml即為腹水。腹水病因多樣，常見病因有肝臟及門脈系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、腹膜疾病、惡性腫瘤等。

本文以肝硬化患者為例。肝硬化患者出現(xiàn)腹水機制：

①門靜脈高壓；

②RASS系統(tǒng)活性增強；

③低蛋白血癥；

④淋巴回流受阻；

⑤其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強。［1］

第二步，對于肝硬化患者，放腹水時有哪些注意事項？

對于肝硬化腹水患者，腹穿放腹水仍是快速、有效緩解患者腹脹的方法［2］。大量腹腔穿刺放液后的常見并發(fā)癥是低血容量、腎損傷及大量放腹水后循環(huán)功能障礙，甚至可出現(xiàn)肝性腦病。主要原因在于放腹水后，腹腔內(nèi)壓力驟降，腹腔內(nèi)血管擴張，腹腔內(nèi)血流增加，腦部血管血流減少。因此，放腹水時速度不宜過快，應(yīng)在放完腹水后予加壓腹部（如在腹部系上腹帶），使腹壓不至于驟降。

第三步，什么是肝性腦病？

肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流（以下簡稱門-體分流）異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。輕微型肝性腦病（minimalhepaticencephalopathy，MHE）常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)肝硬化患者在病程中的某些階段會出現(xiàn)不同程度的輕微型肝性腦病和（或）肝性腦病，是嚴(yán)重肝病常見的并發(fā)癥及死亡原因之一。［3］

第四步，肝性腦病常見機制？

①氨中毒學(xué)說；

②假神經(jīng)遞質(zhì)；

③γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

④錳中毒；

⑤色氨酸等。

目前關(guān)于肝性腦病發(fā)生機制普遍接受的是氨中毒學(xué)說，無論哪種學(xué)說最終結(jié)局都會引起抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增加，對中樞產(chǎn)生抑制效應(yīng)，引起昏迷。

第五步，肝性腦病常見誘因有哪些？

①大量放腹水；

②低血容量或過度使用利尿劑；

③使用鎮(zhèn)靜催眠藥；

④消化道出血；

⑤低鉀性堿中毒；

⑥感染；

⑦便秘。

第六步，肝性腦病如何治療？

①去除誘因；

②營養(yǎng)支持治療；

③乳果糖：治療肝性腦病的常用劑量是每次口服15～30ml，2～3次/天，以每天產(chǎn)生2～3次，pH＜6的軟便為宜（根據(jù)2013年中國肝性腦病診治共識意見推薦）；

④腸道非吸收抗生素：如利福昔明，推薦用量400mg/次，每8小時口服1次。

⑤門冬氨酸-鳥氨酸；

⑥支鏈氨基酸；

⑦微生態(tài)制劑。