血糖就是控制不佳，總是在某個(gè)特定時(shí)間出現(xiàn)高血糖，或黎明時(shí)刻或黃昏時(shí)刻，要注意了！

在糖尿病的治療過(guò)程中，盡管有時(shí)患者用藥很有規(guī)律，依從性也好，飲食控制及運(yùn)動(dòng)鍛煉做的也不錯(cuò)，但血糖就是控制不佳，總是在某個(gè)特定時(shí)間出現(xiàn)高血糖，或黎明時(shí)刻或黃昏時(shí)刻。

這時(shí)候我們需要考慮到三個(gè)特殊的高血糖“現(xiàn)象”——黎明現(xiàn)象、黃昏現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象，可以說(shuō)這三種特殊“現(xiàn)象”是經(jīng)常發(fā)生在糖尿病患者身上的現(xiàn)象，雖然均表現(xiàn)為患者血糖升高，但高血糖背后的原因及臨床處理方法卻不盡相同，如果診治不當(dāng)，可能會(huì)使病情加重。

那么究竟什么是黎明現(xiàn)象、黃昏現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象呢？這三者有何區(qū)別，臨床上遇到這幾種情況該如何處理呢？筆者參考文獻(xiàn)，做一總結(jié)。

1黎明現(xiàn)象

1、定義：

黎明現(xiàn)象最初是1981年由國(guó)外學(xué)者Schmidt提出。“黎明現(xiàn)象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制良好且無(wú)低血糖的情況下，于黎明時(shí)分（約4:00至8:00）出現(xiàn)高血糖或胰島素需求量增加的情況。

2、機(jī)制：

肝葡萄糖生成增加和外周葡萄糖利用減少是“黎明現(xiàn)象”的主要0原因。人體內(nèi)的糖調(diào)節(jié)激素分為兩大類：

降糖激素：主要是胰島素。

升糖激素：包括胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素）、甲狀腺激素等。升糖激素的分泌來(lái)說(shuō)，全天有兩個(gè)分泌高峰，第一個(gè)分泌高峰從凌晨3：00開始分泌增加，到6：00～8：00達(dá)到分泌高峰，釋放全天所需激素的2/3；第二個(gè)分泌高峰從16：00開始分泌增加，到19：00左右達(dá)到分泌高峰，釋放全天所需激素的1/3。

而“黎明現(xiàn)象”的發(fā)生正是與多種升糖激素分泌的第一個(gè)分泌高峰有關(guān)，升糖激素的分泌的增加必然導(dǎo)致肝臟和肌肉對(duì)胰島素的敏感性降低，加重了胰島素抵抗，因此產(chǎn)生了胰島素需求量增加或早間高血糖的“黎明現(xiàn)象”。

除了升糖激素的影響外，糖尿病患者的“黎明現(xiàn)象”可能還與胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白（IGFBP-1）水平升高和胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）水平降低有關(guān)。

3、診斷：

若凌晨3點(diǎn)血糖大于6.1mmol/L(110mg/dl)，同時(shí)早餐前空腹血糖大于8mmol/L(145mg/dl)，或者在早餐前空腹血糖高的條件下，如果凌晨血糖>3.9mmol/L即診斷為黎明現(xiàn)象。

4、治療

（1）一般治療，加強(qiáng)糖尿病教育，改善患者對(duì)治療的依從性，指導(dǎo)患者的合理飲食、運(yùn)動(dòng)治療及改善睡眠并及時(shí)調(diào)整患者的降糖藥（包括藥物的種類、劑型、劑量）。

（2）藥物治療：口服降糖藥治療的患者，可以選擇在睡前口服二甲雙胍緩釋片（0.5～1.0g），或睡前口服1mg-2mg賽庚啶（機(jī)理可能為賽庚啶通過(guò)其較強(qiáng)的抗組織胺與拮抗5羥色胺的作用抑制垂體前葉分泌GH及ACTH而降低清晨高血糖）或服用50-100毫克哌吡氮平（選擇性胃竇迷走神經(jīng)阻斷劑有抑制生長(zhǎng)激素分泌作用）。

應(yīng)用胰島素治療的患者，在睡前適當(dāng)增加中、長(zhǎng)效胰島素用量，以中效胰島素效果最好，因?yàn)樗乃幮Ц叻迩『媚芨采w黎明前后這段時(shí)間；對(duì)于采取次日晨時(shí)注射中效胰島素的患者可以提前注射0.5～1小時(shí)，以縮短高血糖持續(xù)時(shí)間；也可以適當(dāng)增加晚餐前預(yù)混胰島素的用量，但要注意睡前少量加餐。

（3）應(yīng)用胰島素泵治療，通過(guò)適當(dāng)調(diào)高黎明前后胰島素的基礎(chǔ)輸注率，可有效控制黎明后血糖升高，這也是目前控制黎明現(xiàn)象最理想的方法。

2黃昏現(xiàn)象

1、定義：

黃昏現(xiàn)象即糖尿病患者在傍晚時(shí)出現(xiàn)的高血糖，黃昏現(xiàn)象實(shí)際上是和黎明現(xiàn)象原因相同而時(shí)間不同的高血糖現(xiàn)象，其原因同樣與人體內(nèi)的升糖激素（生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高糖素）在24小時(shí)內(nèi)的節(jié)律性分泌有關(guān)。目前“黃昏現(xiàn)象”沒(méi)有一個(gè)規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但通常認(rèn)為餐前或睡前血糖高于飯后2小時(shí)血糖1～2mmol／L的，為“黃昏現(xiàn)象”。

2、機(jī)制：

前述我們已經(jīng)知道在正常生理狀態(tài)下，升糖激素的分泌全天有兩個(gè)分泌高峰，黎明現(xiàn)象的發(fā)生與第一個(gè)分泌高峰有關(guān)，而黃昏現(xiàn)象的發(fā)生就是第二個(gè)高峰造成的，升糖激素的的兩個(gè)分泌高峰其實(shí)任何人都存在，只不過(guò)正常人的基礎(chǔ)胰島素分泌會(huì)隨著其體內(nèi)升糖激素的增加而增加，對(duì)抗了升高的血糖。

因而不會(huì)出現(xiàn)如此兩個(gè)高峰，保證了血糖維持在正常水平上。但是糖尿病患者由于其體內(nèi)的基礎(chǔ)胰島素分泌不足，加上降糖藥物使用不到位，不能有效地抵消升糖激素升高的糖，因而就出現(xiàn)了糖尿病的黃昏現(xiàn)象。

3、診斷：

黃昏現(xiàn)象并不少見，只是目前尚沒(méi)有規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因而未能引起足夠的重視。通常認(rèn)為，經(jīng)常出現(xiàn)晚餐前血糖高于午餐后2小時(shí)血糖1.0～2.0mmol/L者，應(yīng)考慮有“黃昏現(xiàn)象”。

但也有的患者黃昏現(xiàn)象發(fā)生較晚，表現(xiàn)在睡前血糖高于晚餐后2小時(shí)血糖。診斷黃昏現(xiàn)象時(shí)需排除飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒和低血糖等因素的影響

4、治療：

（1）一般治療：可將午餐分兩次吃，避免一次血糖過(guò)高的情況；注意運(yùn)動(dòng),在午飯后2小時(shí)做30～60分鐘的運(yùn)動(dòng)。一般每分鐘步行100步為一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元，可以消耗熱量80～100卡，有效降低血糖。

（2）藥物治療：口服降糖藥治療的患者，早晚餐前用磺脲類降糖藥，在早餐前注射一次中效胰島素，亦可在午餐前使用餐時(shí)胰島素促泌劑，如瑞格列奈、那格列奈等。

注射胰島素者可在午餐前改用超短效胰島素類似物，如諾和銳或優(yōu)泌樂(lè)，晚餐前的胰島素可根據(jù)血糖情況提前1-2小時(shí)注射。在常規(guī)降糖治療的基礎(chǔ)上，午餐前服用賽庚定4-12毫克，3-7天見效或早餐前服用50-100毫克哌吡氮平，也有較好療效。

（3）2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病“黃昏現(xiàn)象”的人較多的，注射胰島素時(shí)最好使用胰島素泵。

1、定義：

國(guó)外學(xué)者somogyi（蘇木杰）于20世紀(jì)30年代發(fā)現(xiàn)胰島素用量過(guò)大可導(dǎo)致糖尿病血糖不穩(wěn)定，當(dāng)減少胰島素用量時(shí)，反使病人血糖下降，于是他提出”有低血糖就有高血糖”的格言，從而稱這種現(xiàn)象為somogy效應(yīng)即somogyi現(xiàn)象。somogyi現(xiàn)象即在黎明前（夜間）曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫于睡眠中未被發(fā)現(xiàn)，但導(dǎo)致機(jī)體胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖情況。

2、機(jī)制：

由于在發(fā)生低血糖反應(yīng)后，身體會(huì)調(diào)動(dòng)一些內(nèi)分泌激素如腎上腺素、生長(zhǎng)激素等，刺激葡萄糖產(chǎn)生，使血糖升高。就其本身來(lái)說(shuō)，這是人體的一種保護(hù)性反應(yīng)。somogyi現(xiàn)象常常表現(xiàn)為夜間低血糖，而清晨空腹血糖明顯升高，它主要是由于降糖藥物使用過(guò)量、晚餐進(jìn)食量不足或晚飯后活動(dòng)量過(guò)大而導(dǎo)致夜間發(fā)生低血糖后，機(jī)體為了自身保護(hù)，通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇等）分泌增加，血糖出現(xiàn)反跳性升高。廣義地講，一天當(dāng)中任何時(shí)間發(fā)生的低血糖后反跳性高血糖，都屬于“蘇木吉現(xiàn)象”，而不僅僅局限于凌晨低血糖后引起早晨反跳性高血糖。

3、診斷：

懷疑蘇木杰反應(yīng)時(shí)，于晚上12點(diǎn)、凌晨1點(diǎn)至4點(diǎn)取血標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，若為血糖降低后出現(xiàn)血糖升高，則為somogyi現(xiàn)象。

4、處理方法：

（1）睡前適當(dāng)加餐。

（2）減少晚餐前口服降糖藥或胰島素的用量。

4三種特殊“現(xiàn)象”的鑒別及其重要性

糖尿病患者的三種特殊高血糖“現(xiàn)象”中，重點(diǎn)要鑒別“黎明現(xiàn)象”和“somogyi現(xiàn)象”，因?yàn)樵谂R床上二者雖然都表現(xiàn)為早晨空腹血糖升高，但病因不同，處理方法截然相反，診治不當(dāng)，可能會(huì)使病情加重，故需仔細(xì)鑒別。臨床上容易出問(wèn)題的是對(duì)于somogyi現(xiàn)象的誤診，第2天清晨出現(xiàn)的血糖升高，易使人錯(cuò)誤地判斷為胰島素用量不足而加大夜間或晚餐前的劑量，結(jié)果適得其反，somogyi反應(yīng)越來(lái)越歷害，多次發(fā)生低血糖后，血糖波動(dòng)越來(lái)越大，糖尿病控制不佳，甚至形成脆性糖尿病。

鑒別清晨空腹高血糖的原因，可以采取半夜多次測(cè)定血糖的方法。具體做法是，患者可從夜間0點(diǎn)開始，每隔2小時(shí)測(cè)1次血糖，直至第二天早晨。如果夜間未曾有低血糖發(fā)生（血糖＞3.9mmol/L），血糖在凌晨后逐漸升高，則為“黎明現(xiàn)象”；如果在黎明前后曾經(jīng)發(fā)生過(guò)低血糖（≤3.9mmol/L），繼而血糖反跳升高，則為“somogyi現(xiàn)象”。

至于“黃昏現(xiàn)象”的發(fā)生因其在時(shí)間上和黎明現(xiàn)象及somogyi現(xiàn)象迥異，所以不難鑒別，但值得注意的是黃昏現(xiàn)象須排除飲食、運(yùn)動(dòng)及情緒變化引起的黃昏血糖升高，同時(shí)也要注意排除午后低血糖引起的反應(yīng)性高血糖現(xiàn)象。