感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜過程

感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)是循環(huán)系統(tǒng)常見的感染性疾病，它的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜過程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物，菌血癥時(shí)血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖，病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用等。

感染性心內(nèi)膜炎可引起瓣膜功能不全、難治性充血性心衰和心肌膿腫，IE的患者90%呈現(xiàn)發(fā)熱，常伴隨有寒戰(zhàn)，食欲降低和體重減輕;85%的患者有心臟雜音，近來有報(bào)道稱48%的患者有新出現(xiàn)的心臟雜音。免疫現(xiàn)象如Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、腎小球腎炎，現(xiàn)在少見;但是有30%的患者會(huì)出現(xiàn)腦、肺及脾的栓塞，并且常常是以這些癥狀的出現(xiàn)作為主要的臨床表現(xiàn)。在發(fā)展中國家，IE的一些經(jīng)典的癥狀還能看到，如外周皮膚紅斑，但在發(fā)達(dá)國家?guī)缀鹾苌倌芤姷?，因?yàn)樵诩膊〉脑缙诨颊呔鸵呀?jīng)得到了診治。IE的不典型的癥狀也很常見，多發(fā)生在老年人、接受了抗生素治療的患者、免疫缺陷的患者和毒性較低或者非典型微生物感染的IE患者。腦卒中或一過性腦缺血伴發(fā)熱的患者，也應(yīng)該考慮IE。可見IE的臨床表現(xiàn)有高度變異性，這個(gè)年僅13的孩子，究竟怎么了？

患者，女，13歲，因“反復(fù)勞力性氣促5年，加重伴發(fā)熱1月”入院。

現(xiàn)病史：患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)勞力性氣促，伴心悸，休息可緩解，無暈厥，無胸悶痛，無呼吸困難，未進(jìn)一步診治，平素容易感冒，易疲乏。1月前患者上述癥狀加重，并反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心臟彩超示：二尖瓣前瓣脫垂并關(guān)閉不全（重度）；感染性心內(nèi)膜炎待排，治療上予哌拉西林舒巴坦鈉抗感染、支持治療后，患者癥狀無明顯改善，反復(fù)發(fā)熱，并伴心悸、氣促、乏力，間中咳嗽、咳痰，無口唇紫紺，無頭暈、頭痛，無腹痛、腹瀉，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院視病重建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，入院癥見：患者神志清、精神疲倦，發(fā)熱，活動(dòng)后氣促，全身乏力，以右側(cè)為甚，時(shí)有咳嗽、咳痰，痰白量少，無惡寒，無口唇紫紺，無頭暈頭痛，訴視力模糊，無胸悶胸痛，無肢體關(guān)節(jié)疼痛，右側(cè)肢體乏力，肌力下降，左側(cè)肢體活動(dòng)可，無雙下肢水腫，納食一般，睡眠一般，小便正常，大便2-3日/次。

查體：體溫：37.7℃，脈搏：136次/分，呼吸：20次/分，血壓：96/60mmHg。神清，對(duì)答切題，伸舌右偏，胸廓未見異常，胸骨無壓痛。呼吸運(yùn)動(dòng)未見異常，叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，心濁音界向左擴(kuò)大，心率136次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，無心包摩擦音。雙下肢無凹陷性浮腫。右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力肌張力正常。生理反射存在，右側(cè)病理征（+），左側(cè)病理征（-）

目前診斷：1.心臟瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全（重度）(伴前瓣脫垂)心功能Ⅲ級(jí)2.感染性心內(nèi)膜炎3.急性腦梗塞4.中度貧血5.腦膜炎

診療經(jīng)過：血培養(yǎng)：格氏鏈球菌。心臟彩超示：感染性心內(nèi)膜炎：二尖瓣贅生物形成并關(guān)閉不全（重度）、左房內(nèi)贅生物形成、三尖瓣關(guān)閉不全（輕度）、肺動(dòng)脈高壓（輕度）、心包積液（微量）、左室收縮功能正常。13/6頭顱MRI：右側(cè)額顳葉、島葉及基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)影，考慮感染性病變，考慮合并小灶性出血和含鐵血黃素沉積，未排血管源性病變，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議復(fù)查。左側(cè)丘腦-中腦及左側(cè)放射冠區(qū)陳舊梗塞灶，雙側(cè)腦室旁散在脫髓鞘灶。20/6頭顱增強(qiáng)CT示：1.右側(cè)額顳島葉區(qū)血腫并周圍水腫，考慮右側(cè)M2段（假性）動(dòng)脈瘤破裂出血可能，動(dòng)脈炎等可能，合并感染未排，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.左側(cè)丘腦-中腦及左側(cè)放射冠區(qū)軟化灶。肝膽脾胰彩超：膽囊多發(fā)結(jié)石聲像。肝臟、脾臟、胰腺未見明顯異常。入院后囑患者臥床休息，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，監(jiān)護(hù)心功能，治療上靜滴注射用頭孢曲松鈉抗感染，抗凝，脫水降顱壓，抑酸護(hù)胃，改善營養(yǎng)狀態(tài)、穩(wěn)定循環(huán)等對(duì)癥處理。07-17復(fù)查顱腦CT+增強(qiáng)示：右側(cè)額顳葉、島葉及基底節(jié)區(qū)片狀稍高密度影，較前片稍縮小，現(xiàn)大小約16×14mm（原18mm×17mm），密度較前減低，增強(qiáng)后病灶呈線狀、環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較前片減低，后于08-14行二尖瓣置換術(shù)+二尖瓣贅生物清除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)可。

出院情況：患者神志清，精神一般，查體：體溫36.0℃、呼吸22.0次/分、心率125.0次/分、血壓112/70mmHg，專科查體：胸廓未見異常，呼吸運(yùn)動(dòng)未見異常，肋間隙未見異常，雙肺呼吸音粗，雙下肺未聞干濕啰音，胸前區(qū)切口敷料干潔，無滲血。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)未見異常，心濁音界未見異常，未聞及明顯心臟雜音，無心包摩擦音。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)：

1．臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣：感染可造成瓣葉潰瘍或穿孔，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，還可影響瓣葉的韌性，形成朝向血流方向的瘤樣膨出，若瘤壁穿孔則更加重反流。感染向鄰近組織蔓延，可產(chǎn)生瓣環(huán)膿腫。主動(dòng)脈瓣根部膿腫壓迫冠狀動(dòng)脈可導(dǎo)致心絞痛或心肌梗死。二尖瓣瓣環(huán)膿腫近端可蔓延至左心房壁、房間隔或左心室，甚至更遠(yuǎn)。病原體在血液中繁殖可引起菌血癥或敗血癥。細(xì)菌繁殖產(chǎn)生抗體，可引起免疫介導(dǎo)的疾病如小血管炎、局灶型或系統(tǒng)性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎等。贅生物脫落后形成的栓子，經(jīng)肺循環(huán)或體循環(huán)到達(dá)肺臟、腦、心臟、腎臟和脾臟等，引起相應(yīng)器官的缺血或梗死，臨床表現(xiàn)與栓子的大小、是否含病原體、阻塞的血管口徑、器官的側(cè)支循環(huán)是否豐富等有關(guān)。

小的栓子僅在尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。栓塞較大的血管可導(dǎo)致器官缺血或梗死。感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成膿腫；還可引起感染性血管炎或血管瘤，通常感染發(fā)生在腦動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈。

2．臨床表現(xiàn)差異很大：最常見表現(xiàn)是發(fā)熱，多伴寒戰(zhàn)、食欲減退和消瘦等，其次為心臟雜音，其他表現(xiàn)包括血管和免疫學(xué)異常，腦、肺或脾栓塞等。老年患者及免疫抑制狀態(tài)患者的臨床表現(xiàn)常不典型，發(fā)熱的發(fā)生率較低。

IE的臨床表現(xiàn)：(1)新出現(xiàn)的反流性心臟雜音。(2)不明來源的栓塞。(3)不明原因的膿毒癥（特別是可導(dǎo)致IE的病原體）。(4)發(fā)熱（高齡、抗生素治療后、免疫抑制狀態(tài)、病原體毒力弱或不典型可無發(fā)熱）。

IE治愈的關(guān)鍵在于清除贅生物中的病原微生物?？垢腥局委熁疽笫牵?/p>

(1)應(yīng)用殺菌劑。

(2)聯(lián)合應(yīng)用2種具有協(xié)同作用的抗菌藥物。

(3)大劑量，需高于一般常用量，使感染部位達(dá)到有效濃度。

(4)靜脈給藥。

(5)長療程，一般為4~6周，人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prostheticvalveendocarditis，PVE)需6~8周或更長，以降低復(fù)發(fā)率。抗菌藥物應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)給藥，大劑量應(yīng)用青霉素等藥物時(shí)，宜分次靜脈滴注，避免高劑量給藥后可能引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，如青霉素腦病等。部分患者需外科手術(shù)，移除已感染材料或膿腫引流，以清除感染灶。