跨過疾病的山和大海，也見過患者的人山人海之后，奇點(diǎn)糕對(duì)“神藥”這倆字，就有了莫名的抵觸感。神藥之名，豈是能隨便用的？先經(jīng)受時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)再說。至于某些滴眼液和藥酒……直接拉出去槍斃五分鐘算了。

有人可能會(huì)問，那什么藥才是奇點(diǎn)糕心中的神藥呢？說實(shí)話，也就兩種：第一種，自然是降糖藥大軍中風(fēng)華絕代，而且不斷被挖掘出新奇功效的二甲雙胍[1]；而另外一種，則是歷經(jīng)了120年風(fēng)霜的“常青樹”阿司匹林。

“一天一蘋果，醫(yī)生遠(yuǎn)離我”，而對(duì)于已經(jīng)遭遇過心梗、中風(fēng)這些致命殺手的心血管疾病患者，一天吃一片阿司匹林，也是降低疾病再發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效措施[2]。但對(duì)于尚未患病的人來說，阿司匹林又有多少保護(hù)作用呢？

只能說，曾經(jīng)的神藥，也許真的是廉頗老矣。

在上周末的歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC2018）上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)分別報(bào)告了兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果：對(duì)于心血管疾病危險(xiǎn)中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，基本沒有益處[3-4]！論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。

老話說樹大招風(fēng)，阿司匹林這棵“不衰之柳”也不例外。不久前《柳葉刀》上的一篇論文就指出，阿司匹林的預(yù)防見不見效，和體重關(guān)系密切：《柳葉刀》：阿司匹林可能吃錯(cuò)了！超11萬人研究顯示，指南推薦的心血管疾病一級(jí)預(yù)防劑量會(huì)使某些體重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)不降反升。

雖然許多指南仍然認(rèn)可阿司匹林的作用[5-7]，但最近十年來，關(guān)于阿司匹林預(yù)防效果的大型臨床試驗(yàn)，結(jié)果竟然是“四連跪”，每次都是缺乏效果[8-11]，看來應(yīng)該不是患者飄了，是阿司匹林在這個(gè)新時(shí)代，真的有點(diǎn)兒提不動(dòng)刀了……

阿司匹林，難道要被時(shí)代的馬車拋棄嗎？

而本次ESC年會(huì)上公布的兩項(xiàng)試驗(yàn)，就更有是“雪上加霜”了。先從哈佛大學(xué)團(tuán)隊(duì)牽頭組織的ARRIVE試驗(yàn)說起吧，這項(xiàng)試驗(yàn)針對(duì)的是阿司匹林對(duì)沒有心血管疾病史，但心血管危險(xiǎn)分層處于中危級(jí)別中老年人的效果。

為期十年的ARRIVE試驗(yàn)于2007年啟動(dòng)，共招募到1.2萬余名受試者，按1:1的比例分成每日服用低劑量阿司匹林（100mg，即一片）和安慰劑的兩組，試驗(yàn)的主要終點(diǎn)設(shè)定為心肌梗死、中風(fēng)、心血管原因死亡等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

結(jié)果……四連跪延長(zhǎng)到了五連跪。阿司匹林只讓嚴(yán)重不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了4%，絕對(duì)值還不到0.2%（4.29%對(duì)4.48%）！

由于試驗(yàn)中整體的心血管發(fā)病率偏低，研究團(tuán)隊(duì)指出，拜不斷進(jìn)步的疾病管控策略所賜，受試者們其實(shí)從“中危人群”變成了“低危人群”……但《柳葉刀》同期配發(fā)的社論表示，一再得出的無效結(jié)果證明，也許心血管預(yù)防，要繞開阿司匹林另尋新路了。

其實(shí)奇點(diǎn)糕看到結(jié)果也有點(diǎn)兒蒙，畢竟教科書上還寫著阿司匹林的優(yōu)秀效果呢……

而牛津大學(xué)組織的ASCEND試驗(yàn)，結(jié)果也不那么好看。這項(xiàng)試驗(yàn)針對(duì)的是心血管疾病的高危群體——糖尿病患者，試驗(yàn)從2005年開始，招募了1.5萬余名40歲以上的糖尿病患者。

不過，這項(xiàng)試驗(yàn)采取了2x2交叉設(shè)計(jì)的方式，同時(shí)評(píng)估阿司匹林和Omega-3脂肪酸補(bǔ)充劑的效果[12]，因此最終有7500多名受試者的數(shù)據(jù)，可以用來作為服用阿司匹林（同樣是100mg）和安慰劑的對(duì)比。

為期7.4年的隨訪顯示，雖然服用阿司匹林，使受試者嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了12%，但卻同時(shí)使大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升29%，這樣一抵消，阿司匹林的益處可以說就基本消失了！而且，阿司匹林也沒降低服用者的患癌風(fēng)險(xiǎn)！

阿司匹林沒能體現(xiàn)預(yù)防癌癥的效果，也可能和隨訪時(shí)間還不夠長(zhǎng)有一定關(guān)系，不少隊(duì)列研究還是顯示阿司匹林有預(yù)防消化道癌癥功效的

在ESC年會(huì)上，專家們對(duì)阿司匹林的“不爭(zhēng)氣”真是一點(diǎn)兒都不客氣。克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的心血管科主席StevenNissen直接表態(tài)：“現(xiàn)在需要改變教育群眾的口徑了。除非之前患過心臟病，或者有極其明確的適應(yīng)癥，否則阿司匹林就不能再用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。”[13]

帝國(guó)理工學(xué)院的JohnCleland教授也表示：“我們現(xiàn)在有著比過去好得多的降壓藥、降糖藥和他汀類藥物，所以阿司匹林已經(jīng)沒有多少發(fā)揮空間了，不過某些患者還是有可能受益的，所以也不要急著不吃，先和醫(yī)生商量再說吧。”[14]

英雄遲暮啊。其實(shí)已經(jīng)有數(shù)據(jù)顯示，最近十年來美國(guó)阿司匹林的使用有著明顯的下降，阿司匹林曾經(jīng)的輝煌也是雨打風(fēng)吹去了。不過新的時(shí)代，也許會(huì)有新的英雄和神藥橫空出世，不是嗎？這才是歷史長(zhǎng)河啊。