希望孩子們都能平平安安不受傷

昨晚推送了李鴻波醫(yī)生《兒童常見外傷的處理》的語音直播課調(diào)查問卷后，我在評論區(qū)看到，很多家長關(guān)心外傷時要不要打破傷風(fēng)針的問題。

剛好《問藥師》平臺上此類咨詢非常普遍（如截圖），而且，問藥師團(tuán)隊(duì)疫苗組的郭琳藥師也寫過相關(guān)文章，我就在她的文章基礎(chǔ)上修訂了一些內(nèi)容，分享出來供家長們參考。

在回答上面這個問藥師平臺上的真實(shí)咨詢之前，我們需要簡單普及有關(guān)破傷風(fēng)和破傷風(fēng)疫苗的七個知識點(diǎn)。

一、破傷風(fēng)不是傳染?。。。∑苽L(fēng)疫苗是目前市面上唯一預(yù)防非傳染病的疫苗！

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過傷口侵入人體引起的急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌為厭氧菌，在自然界分布廣泛，可存在于灰塵、土壤、人或動物糞便等地方，主要通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見于外傷和燒燙傷患者、不潔接生的新生兒及手術(shù)器械消毒不嚴(yán)等情況。

破傷風(fēng)桿菌在有化膿菌感染的傷口中，會繁殖產(chǎn)生外毒素，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性功能改變，表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣，重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。

二、百白破（DTaP）疫苗中的什么D呀，T呀，aP都是什么鬼？

先把他們翻譯成人話，即：白喉、破傷風(fēng)、百日咳。

三、自然患病的破傷風(fēng)得過之后，人體不會產(chǎn)生對它的抵抗力。

我們已經(jīng)知道，人得過破傷風(fēng)后，也還是有可能再得破傷風(fēng)的。因?yàn)樽匀桓腥镜钠苽L(fēng)好像一下子把免疫系統(tǒng)打暈了，免疫系統(tǒng)醒了之后連打它的壞蛋長什么樣都不太記得。

下次再遇到破傷風(fēng)桿菌這個壞蛋時，依然沒有還手之力。

四、接種破傷風(fēng)疫苗后抗體能保持多久呢？

注射破傷風(fēng)疫苗是慢條斯理地一針一針讓身體將壞蛋的輪廓刻在免疫系統(tǒng)的記憶里，當(dāng)自然界的破傷風(fēng)桿菌入侵時，免疫系統(tǒng)早已備好充足的抗體，拔劍，催馬，麻利兒地沖將上去綁了壞蛋。而幕后英雄破傷風(fēng)疫苗，此時早已欣然地“事了拂身去，深藏功與名”了。

根據(jù)《2018中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識》：

從未接受過破傷風(fēng)疫苗免疫的人，需要連續(xù)注射3針才能達(dá)到足夠的抗體滴度；

如果未完成全程免疫，其作用持續(xù)時間小于5年，但全程免疫后的作用持續(xù)時間可達(dá)到5~10年；

在全程免疫后進(jìn)行加強(qiáng)免疫，其作用持續(xù)時間可達(dá)10年以上。

五、全程免疫的意思是指幾針？（注意：這里特指0-6歲兒童，其他年齡段的全程免疫界定會有不同。）

根據(jù)《2018中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識》，結(jié)合美國疾病預(yù)防控制中心官方公布的程序——

連續(xù)注射第3個月、第4個月、第5個月的前3針即可理解為全程免疫。

隨后在第18個月和6歲時，分別有一次注射歸為加強(qiáng)免疫。

六、什么是破傷風(fēng)的主動免疫和被動免疫？

醫(yī)學(xué)上把注射破傷風(fēng)疫苗（也叫破傷風(fēng)類毒素,簡稱TT），讓人體主動產(chǎn)生抗體的免疫方法叫做“主動免疫”；因?yàn)槲覀儑也皇撬械貐^(qū)都有TT，因此針對0-6歲兒童，可以用的只是含破傷風(fēng)類毒素的百白破疫苗（DTaP）。

似曾相識有沒有？沒錯，就是問題疫苗事件里涉及的百白破疫苗。

那什么是被動免疫呢？把人工制備的抗體直接注射到人體的免疫方法叫做“被動免疫”。臨床用于被動免疫的制劑有兩種：

一種是破傷風(fēng)抗毒素（簡稱TAT，和上面的疫苗TT一字之差，千萬注意區(qū)分）。

另一種是破傷風(fēng)免疫球蛋白（簡稱TIG）。

破傷風(fēng)抗毒素提取自馬的血清，所以可能會引起人體過敏，需要使用之前做皮試。

破傷風(fēng)免疫球蛋白提取自人的血清，不易過敏，所以使用之前不需要做皮試。

因?yàn)樽⑸湟呙绲闹鲃用庖弋a(chǎn)生抗體需要大約兩周時間，受傷后，如果在這兩周的時間里體內(nèi)沒有抗體，則為了能及時對抗破傷風(fēng)毒素，就需要用到直接注射抗體的被動免疫方法。

破傷風(fēng)感染人體后，發(fā)病的潛伏期為6～12天。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，臨床上強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用被動免疫制劑。同時強(qiáng)調(diào)，只要未發(fā)病，傷后2周內(nèi)應(yīng)用TAT或TIG均認(rèn)為有預(yù)防作用。

這里有點(diǎn)復(fù)雜，因此匯總成一圖讀懂。

七、臨床存在被動免疫制劑TAT或TIG過度使用情況，究其原因有如下五點(diǎn)：

（1）我國部分醫(yī)學(xué)教材將TAT或TIG作為預(yù)防破傷風(fēng)的常規(guī)藥物，要求在軟組織刺傷與異物存留、軟組織切割傷、人獸咬傷行清創(chuàng)縫合術(shù)后常規(guī)應(yīng)用被動免疫制劑；

（2）多數(shù)醫(yī)生對破傷風(fēng)的發(fā)病機(jī)制不了解，認(rèn)為TAT或TIG是對抗破傷風(fēng)感染的特效藥，把TAT或TIG的注射作為規(guī)范，只要有外傷，甚至只是擦傷，無論其是否進(jìn)行過主動免疫，一律應(yīng)用TAT/TIG進(jìn)行被動免疫；

（3）TAT與破傷風(fēng)類毒素（tetanustoxoid，TT）中文名稱接近，導(dǎo)致醫(yī)生、藥師混淆了主、被動免疫，誤認(rèn)為TAT具有TT的預(yù)防作用；

（4）醫(yī)生對計劃免疫的過程和作用不了解，多數(shù)醫(yī)生不詢問患者免疫接種史，只參考藥品說明書，不加判斷地使用TAT或TIG；

（5）鑒于我國當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境狀況，因不注射TAT或TIG導(dǎo)致破傷風(fēng)發(fā)病將被認(rèn)為是醫(yī)療過失，會追究相關(guān)醫(yī)療單位和主診醫(yī)生的責(zé)任。

好了，了解了上述七個知識點(diǎn)后，我們再來回答開篇的家長咨詢：

由于孩子已經(jīng)按照免疫計劃按時接種了五聯(lián)疫苗（注：五聯(lián)疫苗（或四聯(lián)疫苗）中的破傷風(fēng)類毒素含量和吸附無細(xì)胞百白破中的含量一樣）。到四歲半時，應(yīng)該已經(jīng)分別于3月齡，4月齡，5月齡，18月齡各接種了一次，總計接種了四次。

受傷時，距離18月齡的最后一針僅三年，而接種全程后的抗體會至少維持五年，所以孩子仍在保護(hù)期內(nèi)，不用再接種疫苗或者注射免疫球蛋白了。