近年來，國際指南對慢阻肺的定義、發(fā)病機(jī)制、評估、個體化治療、急性加重及合并癥等方面均進(jìn)行了全面修改，其中一些觀點尚需在臨床上進(jìn)一步驗證，因而引發(fā)國內(nèi)外慢阻肺領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的廣泛討論。讓我們一起聆聽國內(nèi)專家的剖析，共同探討慢阻肺的國際熱議話題。

慢阻肺急性加重的定義是否需要修改

慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺病程中的重要事件，嚴(yán)重影響患者肺功能與生活質(zhì)量，是加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致患者死亡的主要因素。目前，AECOPD定義和診斷均為臨床癥狀的描述，缺乏量化指標(biāo)，會造成漏診和誤診。國內(nèi)外學(xué)者AECOPD定義是否要加入客觀指標(biāo)進(jìn)行了長期研究和討論。那么，AECOPD定義是否需要修改？一起聽聽專家們的觀點。

正方

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

陳燕、何雪：慢阻肺急性加重的定義需要修改

目前的定義不具有特異性AECOPD定義僅僅是主觀癥狀的描述，并不完全代表慢阻肺本身的加重。慢阻肺與多種慢性病均涉及多種潛在的慢性炎癥反應(yīng)，并且兼有呼吸困難、體力下降等臨床表現(xiàn)。因此，對于患有多種疾病的患者往往難以發(fā)現(xiàn)其呼吸系統(tǒng)癥狀惡化的真正原因。

重視急性加重的異質(zhì)性AECOPD存在病因?qū)W和炎癥反應(yīng)類型的異質(zhì)性。研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD病例55%與細(xì)菌感染相關(guān)，29%與病毒感染相關(guān)，28%與嗜酸性粒細(xì)胞增加相關(guān)，細(xì)菌作為唯一病因的約占37%，病毒約占10%，痰嗜酸性粒細(xì)胞占17%，細(xì)菌+病毒占12%，余約24%，不同發(fā)病機(jī)制與患者的治療和預(yù)后相關(guān)。然而目前的定義并不能體現(xiàn)這種異質(zhì)性，未能指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行個體化治療。

患者對癥狀的感知影響對急性加重的判斷目前，對于AECOPD定義主要依據(jù)患者感知的呼吸道癥狀加重，頻發(fā)急性加重的患者呼吸困難感知高于非頻發(fā)急性加重的患者，同時口腔阻斷壓增加，二氧化碳通氣反應(yīng)增加，重復(fù)呼吸Borg評分峰值和變化值增加。這說明呼吸困難的感知可能會促進(jìn)急性加重癥狀，而非僅僅生理或致病因素發(fā)揮作用。

注：VAS：呼吸困難可視模擬評分；SaO2：氧飽和度；CRP：C反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞；BNP：B型尿鈉肽；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓

定義中應(yīng)該加入有臨床意義的客觀生物標(biāo)志物

多位學(xué)者認(rèn)為采用客觀的生物標(biāo)志物用來診斷AECOPD將有重要的臨床意義。呼吸困難加重聯(lián)合血中性粒細(xì)胞≥70%和CRP≥3mg/L可以較好的預(yù)測AECOPD（AUC=0.97）。CRP單獨預(yù)測急性加重的AUC為0.73，聯(lián)合痰量和痰液性質(zhì)的變化預(yù)測慢阻肺急性加重可增加AUC至0.88。

如何對慢阻肺急性加重進(jìn)行重新定義有學(xué)者提出借鑒心血管疾病專家對冠心病的診斷思路，根據(jù)臨床癥狀、體征、氧合情況、實驗室檢查指標(biāo)將慢阻肺加重的疾病狀態(tài)劃分為不穩(wěn)定型慢阻肺、慢阻肺急性加重和呼吸衰竭，帶來一種全新思路。

綜上，鑒于慢阻肺的異質(zhì)性和癥狀感知的主觀性，推行新的AECOPD定義勢在必行。但AECOPD將如何被重新定義仍需要更多的臨床研究證據(jù)的證實。

反方

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

謝俊剛：慢阻肺急性加重定義不需要修改

2018年GOLD指南將AECOPD定義為呼吸癥狀急性惡化導(dǎo)致需要額外治療。在慢阻肺急性加重期，患者可出現(xiàn)短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。早在200年前，就記載了“慢阻肺急性加重”基于癥狀的定義，從GOLD誕生至今并未有太大更改，盡管有些學(xué)者認(rèn)為其概念需要更新，但就目前情況來看，該概念仍有它的魅力所在。

呼吸癥狀發(fā)生的原因不影響慢阻肺的治療必要性越來越多的老齡人口存在共病（兩種或多種慢性疾病狀態(tài)同時存在），而慢阻肺存在于大多數(shù)多共病患者中。雖然慢阻肺經(jīng)常受到其他疾病的負(fù)面影響，但慢阻肺本身就是重要的共病條件之一，可對其他疾病的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

所以，無論慢阻肺急性加重的誘因如何，是否存在其他合并癥，殊途同歸的是：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難等呼吸癥狀急性加重等表現(xiàn)時，都應(yīng)該重視慢阻肺的治療。

不過值得注意的是，要針對慢阻肺患者存在的具體合并癥以及臨床相關(guān)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行必要的治療藥物調(diào)整。

呼吸困難強(qiáng)度在慢阻肺急性加重中的差異研究仍在探索階段目前，對于AECOPD定義主要依據(jù)患者感知的呼吸道癥狀加重，雖然標(biāo)準(zhǔn)化刺激下呼吸困難強(qiáng)度的差異對于診斷慢阻肺急性加重可能具有臨床意義，但是大腦皮質(zhì)基質(zhì)對呼吸困難的感知還需要進(jìn)一步研究。而且，基于人種、性別和其他影響因素，呼吸困難感知和急性加重頻率之間的關(guān)系有待進(jìn)一步驗證。

生物標(biāo)志物在慢阻肺急性加重中的應(yīng)用未被廣泛驗證有學(xué)者認(rèn)為客觀生物標(biāo)志物的應(yīng)用有助于AECOPD病因診斷的探討或急性加重表型的識別，進(jìn)而改善疾病的治療方案，但這些指標(biāo)在臨床試驗或日常實踐中的使用并未得到指南推薦。常見的血漿生物標(biāo)志物（CRP、IL-6、纖維蛋白原等）與AECOPD風(fēng)險之間存在相關(guān)性，但其在群體之間的重復(fù)性很差。

與臨床參數(shù)相比，生物標(biāo)志物對AECOPD發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測能力較低。而且，血液生物標(biāo)志物預(yù)測AECOPD臨床實用性的改善需要有一定的方法學(xué)來減少事件發(fā)生的異質(zhì)性，但這種方法在疾病穩(wěn)定狀態(tài)下測試尚無法達(dá)到。因此，將生物標(biāo)志物納入AECOPD概念更新中有待商榷。

綜上，AECOPD定義歷久彌新，其概念的更新還需要大量的臨床資料和科學(xué)驗證。

點評

北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科陳亞紅：

AECOPD是慢阻肺病程中的重要事件，嚴(yán)重影響患者肺功能與生活質(zhì)量，是加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)和導(dǎo)致患者死亡的主要因素。

GOLD2011版指南在慢阻肺綜合評估中加入了AECOPD史，過去一年急性加重次數(shù)2次以上或因急性加重住院1次以上為高風(fēng)險，GOLD2018版則用中重度急性加重史（是否用抗生素、激素或住急診、監(jiān)護(hù)病房）來預(yù)測未來風(fēng)險。臨床醫(yī)生需要識別AECOPD高風(fēng)險人群并給予個體化治療和規(guī)范化管理。

目前，AECOPD定義和診斷均為臨床癥狀的描述，缺乏量化指標(biāo)，會造成漏診和誤診。約50%的急性加重未報告給醫(yī)生進(jìn)行治療，這些事件雖然持續(xù)時間短，但也會對健康狀況造成顯著影響。目前可以采用基于癥狀和基于事件的方法來定義慢阻肺急性加重，二者各有優(yōu)缺點，國內(nèi)外學(xué)者對AECOPD定義是否要加入客觀指標(biāo)進(jìn)行了長期的研究和爭議。

陳燕教授認(rèn)為AECOPD具有異質(zhì)性，目前的定義具有主觀性，客觀的生物標(biāo)志有助于識別AECOPD，提出了未來重新定義AECOPD可能的方法。

而謝俊剛教授則認(rèn)為臨床指標(biāo)預(yù)測AECOPD要優(yōu)于生物標(biāo)志，可以停止尋找用生物標(biāo)志物來預(yù)測急性加重頻率。正方和反方專家均認(rèn)為AECOPD定義的修改仍然需要大量的研究。在臨床實踐中，如何早期識別AECOPD具有重要的臨床意義，需要開發(fā)能夠幫助臨床醫(yī)生尤其適用于基層醫(yī)院的AECOPD識別工具。目前已有的工具包括EXACT-PRO、CAT、BCSS評分等。國內(nèi)研究正在開展全國多中心研究開發(fā)用于社區(qū)醫(yī)院的在有呼吸道癥狀患者中識別AECOPD工具（DETECT）。

科技部十三五重大慢病專項“慢阻肺急性加重預(yù)警與救治體系構(gòu)建研究”將有助于建立AECOPD的預(yù)警模型。應(yīng)該對慢阻肺患者進(jìn)行教育，使其了解急性加重癥狀，什么時間應(yīng)該尋求專業(yè)醫(yī)師的幫助，在早期給予干預(yù)，從而避免急性加重進(jìn)一步惡化。