鑒于我國醫(yī)療保障制度改革發(fā)展與“三分格局”（制度分設、管理分割、資源分散）的矛盾越來越突出，由此造成的損失浪費也越來越嚴重，大家一直期待著盡快統(tǒng)一醫(yī)保管理體制，扭轉這種被動不堪的局面。在今次黨和國家機構改革中組建了國家醫(yī)療保障局，從組織層面上理順了醫(yī)保管理體制，為統(tǒng)籌推進醫(yī)保改革和相關領域的聯(lián)動改革奠定了組織基礎。多年的期待與愿望得以實現(xiàn)。然而，大家對新組建的醫(yī)保局又滿懷新的期待。期待新的機構能夠全面完整地不折不扣地貫徹落實中央的決策部署，構建起新的體制機制，形成新的格局、新的境界，帶領全國醫(yī)療保障系統(tǒng)的一干人馬，按照黨的十九大精神和關于醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的決策部署，開創(chuàng)新時代中國醫(yī)療保障制度改革的新局面，實現(xiàn)全面建成中國特色醫(yī)療保障體系的宏偉目標。

這就是撰寫本拙文之緣起和冠以《滿懷期待與開創(chuàng)新局》標題之指歸。純屬一己之思、一孔之見。不當之處，敬祈方家教正。

曠日持久的醫(yī)保管理體制之爭，純屬“中國現(xiàn)象”。在國際上罕有所聞。因為管理體制必須適應制度模式的選擇，這是一條重要原則。只要實行的是社會醫(yī)療保險（基本醫(yī)保）制度模式，就應由（超然于醫(yī)、患雙方的）第三方管理（亦稱作“第三方機制”），早已成為國際通識。而我國前些年所進行的無休止、無意義的爭論，給醫(yī)保改革發(fā)展造成了極大損失和浪費，實在令人扼腕痛心，不堪回首。

在今次黨和國家機構改革中，決定組建國家醫(yī)療保障局，從組織層面上使爭論劃上了一個句號，為理順管理體制、強化政府醫(yī)保管理職能奠定了基礎。但是，“樹欲靜而風不止”。新的爭論又暗流涌動，預示著“爭論正未有窮期”。

自今年3月機構改革方案公布以來，對國家醫(yī)保局的議論、解讀、揣度、期待等眾說紛紜、沸沸揚揚，撩人耳目、擾人心旌。所謂“××模式”的復制版、加強版者有之；“既管醫(yī)保幾萬億基金錢袋子，又管藥品、醫(yī)療服務價格，還管醫(yī)療服務的超級醫(yī)保局”者有之；“藥品和醫(yī)療服務的壟斷購買者”亦有之。面對醫(yī)保改革20多年來發(fā)生的如此深刻的大變革、大變局，出現(xiàn)一些議論和看法，甚至一些奇談怪論，是免不了的，或者帶有某種必然性，也是可以理解的。說明大家對此次改革、對新組建的國家醫(yī)保局的高度關切并寄以厚望。

但是，關注的熱情要與科學的態(tài)度相結合；希望的寄托要以理性的分析為基礎；滿懷期待要以開創(chuàng)新局為依歸。否則，就容易以一己之見，甚至是成見、偏見詮釋改革的內(nèi)涵，以自己的偏好、甚至一己之私揣度新機構的職能與愿景，必然會誤導輿論，給新機構的運行造成干擾，給新時代醫(yī)保改革發(fā)展帶來諸多麻煩和負面效應。那就適得其反了，那就大謬不然了。

在關乎中國醫(yī)保前途和命運的重大改革舉措面前，不可能也不應該有局外人、旁觀者。任何企圖采取回避或漠視、敷衍或茍且的態(tài)度和做法，都是行不通的，都是對事業(yè)、對歷史、對人民不忠誠、不負責任的表現(xiàn)。

筆者雖然曾撰文闡述過組建國家醫(yī)保局是加強政府醫(yī)保職能的重大舉措，是更好保障人民醫(yī)療權益的時代變革（據(jù)說產(chǎn)生了一定的正向引導作用）。但鑒于醫(yī)保局組建一段時間以來，社會上出現(xiàn)的各種揣度、傳言和議論，又產(chǎn)生了一些令人迷茫、甚至憂慮的論調(diào)、主張和“建言獻策”。

如果漠視、罔顧這些新的動向、傾向，勢必影響人們對改革的熱情和信心，特別是對新機構運行的期待、信心和公信力，造成負面影響，對開創(chuàng)新時代醫(yī)保改革發(fā)展的新局面造成負面效應。

筆者對于長期以來醫(yī)保管理體制爭論的態(tài)度和對組建國家醫(yī)保局的認知，似可以用三句話來概括，即苦于無奈，滿懷期待；謹慎樂觀，拭目以待；調(diào)適狀態(tài)，積極對待。

苦于無奈，滿懷期待

之所以苦于無奈，主要緣于如下五個因素：

1.醫(yī)保管理體制既是一個基礎性問題，又是一個常識性問題。所謂基礎性，是指這個問題不理順、不解決、不統(tǒng)一，直接關系制度的實施運行和發(fā)展。正如醫(yī)家那句名言：“通則不痛，痛則不通”。這些年大家總感到醫(yī)保改革不如早先那樣通暢，總感到阻力重重。“痛點”就在于“不通”的體制病。所謂常識性，指管理體制必須適應制度模式的選擇，既然選擇了社會醫(yī)療保險（基本醫(yī)保）制度，就理應實行“第三方”的管理體制（即超脫于醫(yī)、患的第三者，也就是社會保障機構管理）。這在半個多世紀以前就已成為國際通識，也可以說幾近常識范疇的問題。在我們這里卻成了長期爭論不休的“高大上”理論和“尖端問題”，豈非咄咄怪事！

2.醫(yī)保的第三方管理體制問題，應該說在20年前（1998年）的機構改革中已經(jīng)解決。當時國家決定組建勞動和社會保障部，就是為了踐行第三方機制，履行這個管理職能。實事求是地說，在“新農(nóng)合”沒有明確（提升）為基本醫(yī)保制度（2010年社保法）之前，這個管理體制干擾較少，運行基本上是順暢的、良好的。正因為如此，才使得醫(yī)療保障制度改革發(fā)展取得了令人矚目的成就。這是不爭的事實。

3.在2009年“新醫(yī)改”后，由于財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的介入，財政補助金額不斷增加，醫(yī)?；鹨?guī)模迅速擴大（不能排除有的人“見錢眼開”）。由是，醫(yī)保管理體制問題又重新提上日程，而且爭執(zhí)不下?？此菩聠栴}，實際是“老調(diào)重彈，又添新韻”罷了。

4.管理體制不統(tǒng)一、不順暢，使中國醫(yī)保形成“三分格局”（制度分設、管理分割、資源分散），造成“三重復三損失一麻煩”（即人員重復參保、財政重復補助、網(wǎng)絡等重復建設，既影響了公平與效率，造成了社會資源的嚴重損失浪費，又給參保者帶來諸多麻煩）的嚴重弊端（因參保人數(shù)不實，水分在7%-10%甚至更多，僅財政補助花的冤枉錢，每年損失就達幾百億之巨），令人扼腕痛心。

5.中央洞察其弊，多次要求盡快整合管理體制和醫(yī)保制度，并于2013年在全國“兩會”上向全國人民作出承諾，在當年6月底前落實到位，國務院據(jù)此作出了實施方案、排定了時間表。然而遭到了習慣勢力和利益集團的掣肘、干擾和阻撓，長期不能落地生根?？蘸牧苏迥甑拇蠛脮r光和寶貴的社會資源。

在這樣的情勢下，真正的醫(yī)保人盡管痛心疾首，卻苦于無“旋轉”之功、“回天”之力，只能眼睜睜地看到改革受阻、事業(yè)受損、資源浪費，只能作“無奈”之嘆息。

“無奈”之苦愈深，“期待”之情愈烈。所以，對通過深化政府機構改革解開這個“人為的死結”，為醫(yī)保管理體制“扶正歸位”，扭轉“三重復三損失一麻煩”的不堪局面，滿懷期待、翹首以盼，則是情理之中的必然。

中央統(tǒng)攬全局、高屋建瓴，排拒諸如“一手托兩家的一肩挑”、“統(tǒng)管三醫(yī)的大健康機構”和回歸公費、勞保醫(yī)療管理體制的“××模式”等主張做法的干擾、阻力，作出組建直屬國務院的國家醫(yī)療保障局的重大決策。從管理層級上說，它與醫(yī)改相關部門是“平起平坐”的而非隸屬關系；從學理、法理維度說，它遵循和堅持了社會醫(yī)療保險第三方管理的理念和原則；從責權關系的維度說，它賦予了新機構“位高權重”與所承擔職責相匹配的話語權、管理權和行政執(zhí)法權，等等。為新時代醫(yī)保改革發(fā)展清除了“路障”，為全面建成中國特色醫(yī)療保障體系提供了組織保障，迎來了中國醫(yī)療保障制度改革發(fā)展史上的又一個春天。盡管有些“春晚”，但畢竟是一個惠風和暢的春天，畢竟是一件“超預期”的喜事和盛事！

謹慎樂觀，拭目以待

哲學家的智慧教會我們：意見和觀察如果沒有范疇，便是盲目的；而范疇如果沒有意見和觀察，便是空洞的?，F(xiàn)在面對的是國家醫(yī)保局這個“范疇”，通過觀察后發(fā)表意見，才可能避免“盲目”和“空洞”。所以，謹慎樂觀是一種冷靜沉著、積極穩(wěn)妥的態(tài)度，它的對立面就是過于樂觀、甚至盲目樂觀，則是一種不正確、不可取的態(tài)度。拭目以待，就是擦亮眼睛、冷靜觀察，藉以對客觀事物作出正確的而不是盲目的辨析和恰當?shù)呐袛唷?/p>

歷史經(jīng)驗告訴我們，將正確的改革原則、思路、方案轉化為實施步驟和實際行動是一個艱苦的過程，并非輕而易舉就能“變現(xiàn)”。將機構改革的原則、賦予醫(yī)保局的職責等，轉化成職能的精準匹配、科學的運行機制和切實的實施步驟，還需要一個深度創(chuàng)造和認真落實的過程。在這個過程中還會遇到各種有形的和無形的、舊有的和新滋生的干擾和阻力，復雜因素與不確定因素，等等。如何“把好經(jīng)念好”（防止歪嘴和尚把好經(jīng)念歪），則是最重要的基礎和前提。只有這樣，才能“把好事做好，把正確的事做正確”（波特語）。

那么拭目以待，待什么？冷靜觀察，觀察什么？竊以為，最主要的就是看新機構能不能過好三道“關”

一是職能配置和運行機制關。這兩者有著相互依存的關系，而職能的精準匹配則是形成正確可行的運行機制的基礎。首先要看能否制定出一個好的“三定方案”。這是將改革的原則、目的和賦責轉化為實際步驟和具體行動的奠基之石和基礎架構。判斷職能配置和運行機制是否體現(xiàn)新機構的新格局、新境界、新氣派的主要標志，主要看它是否正確把握和處理好八個方面基本而重大的關系：①政府與市場的關系；②行政與經(jīng)辦的關系；③醫(yī)保與社保（特別是統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺）的關系；④基本醫(yī)保（主體）與多層次醫(yī)療保障（補充、兜底、多元化）的關系；⑤醫(yī)保與（跟從醫(yī)保的）長護保險的關系；⑥醫(yī)保改革與相關領域聯(lián)動改革的關系；⑦醫(yī)保機構與相關部門、地方政府和相關機構（如科研單位、社會智庫等）的關系；⑧職能配置與治理體系、治理能力建設（尤其是管理團隊、隊伍建設）的關系（辦好中國的事情關鍵是人、是隊伍）。

二是醫(yī)保經(jīng)辦機構深化改革關。歷史的和現(xiàn)實的經(jīng)驗使我們深深體悟到，要解決好人民群眾的基本醫(yī)療保障問題，出路在改革、根本在制度、關鍵在管理。醫(yī)保改革以來，我們一直把經(jīng)辦管理作為中心環(huán)節(jié)來抓。“三分政策，七分管理”的理念已根植于“醫(yī)保人”心中。在新時代，要實現(xiàn)醫(yī)?，F(xiàn)代治理的要求，醫(yī)保經(jīng)辦機構自身的改革就是繞不開、也回避不了的重要環(huán)節(jié)和關口。醫(yī)保經(jīng)辦機構只有從行政體制中超脫出來，加強法人治理結構建設，真正朝著社會化、法治化、智能化、專業(yè)化的方向和目標邁進，真正成為獨立的社會法人和市場競爭主體，才能履行好本次機構改革方案賦予的職能，尤其是詢價、購買、監(jiān)管等方面的職能。如果還是“蕭規(guī)曹隨”“率由舊章”，甚至固化、強化“政事不分”的體制，加重“行政化”的色彩，那么所謂詢價、購買、監(jiān)管等職責的履行又是行政性的，實際上又回到了本次機構改革前的老路上去了，與過去某部門搞的“集中招標采購”又有了“殊途同歸”之妙。須知，那是一條被實踐一再證明是行不通的路子。但是，由于陳舊觀念（官本位意識）、習慣勢力、思維定式根深蒂固，改革與抵制、干擾改革的矛盾與抗爭勢必相當突出激烈（如所謂政府集中招標采購藥品、價格管制就很不情愿退出歷史舞臺（市場））。這一關過不去，機構改革的效能就會被大打折扣，甚至出現(xiàn)“穿新鞋走老路”的問題，也是極有可能的（只不過名頭和旗號翻新罷了）。

三是聯(lián)動改革、協(xié)同高效關。這是本次改革的一個重要原則和價值取向。醫(yī)保改革和體系建設是一個繁復多元的社會系統(tǒng)工程。醫(yī)保改革與醫(yī)療、醫(yī)藥改革的聯(lián)動又特別突出。然而醫(yī)療衛(wèi)生領域在計劃經(jīng)濟時期形成的體制機制、思想觀念、價值取向、思維方式、行為方式和工作作風，可謂年深日久、根深蒂固，讓其改弦易轍，絕非易事。據(jù)說有的人對未能實現(xiàn)“一手托兩家的一肩挑”主張，仍然心有不甘、耿耿于懷，甚至還有“牛人”放出狠話，“最終還會是‘一肩挑’體制，只是時間早晚罷了”。所以，在推進聯(lián)動改革、協(xié)調(diào)高效的前行道路上，還會遇到變化了手法的各種干擾和障礙。

先哲曾有教言：歷史喜歡跟人開玩笑，本來要走進的是這個房間，卻走進了另一個房間，播撒的是龍種，收獲的卻是跳蚤。正因事物發(fā)展過程中，存在諸多矛盾和不確定因素，在“滿懷期待”的同時，保持“謹慎樂觀”的“戰(zhàn)略清醒”則是很有必要的。

調(diào)適狀態(tài)，積極對待

所謂調(diào)適狀態(tài)，就是要把近來在一些地方和單位對于醫(yī)保管理體制改革產(chǎn)生的揣度、猶豫、觀望的態(tài)度，有意把改革和正常工作放慢、甚至停滯不前的狀態(tài)，迅速調(diào)整轉變到適應新時代醫(yī)保改革、適應新的醫(yī)保管理體制機制的軌道上來，使之適應、契合，極大煥發(fā)出繼續(xù)推進醫(yī)保改革發(fā)展的能量和活力。

調(diào)適狀態(tài)，首先要調(diào)適精神狀態(tài)，振奮精神。有了好的精神狀態(tài)，才會有好的改革狀態(tài)、工作狀態(tài)。調(diào)適狀態(tài)，最根本的是要認真學習黨的十九大精神，用習近平新時代中國特色社會主義思想，特別是其民生思想和社會保障思想武裝頭腦、指導行動，統(tǒng)領各項工作，這是我們的政治靈魂和理論遵循，是我們從事新時代醫(yī)保體系建設的“主心骨”和“定海神針”。這樣，我們就會有正確的改革方向，就會有堅定的信心和定力，就能“咬定青山不放松，任爾東西南北風”，就能排除各種干擾和阻力，“逢山開路，遇水架橋”，將醫(yī)保改革進行到底，全面建成中國特色的醫(yī)療保障體系。其次，調(diào)適狀態(tài)，就需要有正確的思維方式，特別是要具有辯證思維、創(chuàng)新思維、戰(zhàn)略思維、底線思維。辯證地看待客觀事物的發(fā)展變化，實事求是地對待醫(yī)保管理體制和管理機構的時代變革和由此帶來的一系列新變化，進一步增強改革的自覺性、主動性和積極性，減少和避免盲目性、被動性、搖擺性，爭做全面建成新時代中國醫(yī)療保障體系的促進者、建設者，而不是“拖著車屁股向后走”的人。

檢驗“狀態(tài)”是否“調(diào)適”，“對待”改革（特別是機構改革）是否積極的金標準就是改革實踐，就是看能否肆應變局、開創(chuàng)新局，即開啟新時代醫(yī)保改革的新征程、新局面。

開創(chuàng)新局，就要把握如下五個方面的要點和工作：

1.堅持以人民為中心的發(fā)展思想，服從服務于“五位一體”的總體布局和“四個全面”的戰(zhàn)略布局，以全面建成中國特色醫(yī)療保障體系為主題、主線，以著力解決醫(yī)保改革發(fā)展中不平衡、不充分的矛盾和增強公平性、可持續(xù)性為著力點和工作重心，從“三最”（人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益）問題入手，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干，既盡力而為，又量力而行，共建共治共享。

2.堅持守正與創(chuàng)新相結合。守正，最主要的是要守住醫(yī)療保險改革發(fā)展的客觀規(guī)律、基本原則、基本方針、基本制度、基本經(jīng)驗（特別是被實際證明是正確的經(jīng)驗和改革成果）。在守正的基礎上創(chuàng)新。創(chuàng)新，主要是體制機制創(chuàng)新、發(fā)展方式和管理方式、技術手段等方面的創(chuàng)新。無論是守正還是創(chuàng)新，都要遵循客觀規(guī)律，按規(guī)則程序辦事。要將規(guī)律根植于心，對客觀規(guī)律要自覺遵循、心存敬畏。正如民間諺語所言：規(guī)律是鐵，誰碰誰出血；規(guī)律是風，誰順誰成功。創(chuàng)新是在前人搭建的平臺上（或曰站在前人的肩膀上）繼續(xù)向上攀登、向前行進。創(chuàng)新要以辯證唯物主義和歷史唯物主義為指導。歷史是層疊的過程，改革是一場接力賽，都是具有連續(xù)性和傳承性的，當我們注視當下時，必須給予過往的時代應有的尊重。因為，今天我們所擁有的一切，是時代變革的結果，更是前一代人拼搏打下的基礎。不尊重歷史、割斷歷史、對歷史采取虛無主義、極盡貶損之能事的言論和做法，不能稱作“創(chuàng)新”，只能是無知妄說與毫無意義的折騰。行文至此，尚須提及的是，在開創(chuàng)新局中，要重實不重名，要循名責實。尤其是提出新的概念或口號一定要慎之又慎。任何概念都是有嚴格的內(nèi)涵和外延界定的，任何口號都是一種綱領性動員。譬如，在提出新時代醫(yī)保改革新征程、新使命、新任務、新目標時（這是正確的），不宜提出“新醫(yī)保”的概念（“新”是針對“舊”而言），容易引起歧義、爭論和混亂，甚至“觸犯眾顏”。這方面，歷史上是有過不少教訓的，應當引以為戒。

3.要自覺實現(xiàn)“四個轉變”和“八個更加注重”。“四個轉變”是：由夯基壘臺、立柱架梁、搭建制度框架，轉變?yōu)橥晟浦贫纫?、健全體制機制；由建設全民基本醫(yī)保制度，轉變?yōu)槿娼ǔ舍t(yī)療保障體系；由數(shù)量擴張型的外延式發(fā)展，轉變?yōu)樘豳|增效型的內(nèi)涵式發(fā)展；由主要依靠行政推動，轉變?yōu)橹饕揽繖C制效能和法治力量。“八個更加注重”是：在繼續(xù)做好“?；?rdquo;的同時，更加注重多層次保障的發(fā)展；在繼續(xù)深化醫(yī)保改革的同時，更加注重醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通等相關領域的配套改革；在完善政策體系的同時，更加注重標準體系建設和智能手段、大數(shù)據(jù)運用；在繼續(xù)做好經(jīng)濟補償性保障的同時，更加注重統(tǒng)一的社會保障公共服務平臺建設，提高服務型保障水平和質量；在繼續(xù)加強經(jīng)辦機構改革和隊伍建設的同時，更加注重引入高科技手段，完善醫(yī)?，F(xiàn)代治理體系，提高治理能力；在不斷提高決策水平和執(zhí)行能力的同時，更加注重醫(yī)保法制建設，實現(xiàn)法治醫(yī)保；在不斷滿足人民日益增長的醫(yī)療需求的同時，更加注重權責清晰、保障適度和引導預期；在“查漏補缺”、補齊“短板”、筑牢制度“籬笆”的同時，更加注重全方位、全過程風險防控。

4.當前和今后一個時期，要牢牢抓住抓好對全局有重大意義的五項重點改革工作：一是完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度。二是落實全民參保計劃、精準擴面，做到全覆蓋、應保盡保。三是加快全國統(tǒng)一的社會保險公共服務平臺建設。四是深化醫(yī)保支付方式改革，重點是實施以成本效益為主、以價值為取向的醫(yī)療服務戰(zhàn)略性購買。五是加快探索建立（跟從醫(yī)保的）長期照護保險制度，完善醫(yī)療保障體系，提高綜合保障能力和水平。

5.要繼續(xù)全面深入系統(tǒng)地開展醫(yī)保研究和醫(yī)保評估。根據(jù)圍繞中心、服務大局的需要，要著力抓住全局性、前瞻性、戰(zhàn)略性和引領性的重大課題進行深度研究，為新時代醫(yī)保改革和治理提供更多更好更管用的理論依據(jù)、決策參考和技術支持，增強新時代醫(yī)保改革發(fā)展的科學性、整體性、協(xié)同性、系統(tǒng)性和實效性。對醫(yī)保改革發(fā)展的政策措施的實施和制度運行狀況進行全面客觀公正及時的“獨立”評估，并適時適當?shù)靥岢鰣蟾婧徒ㄗh，使新時代醫(yī)保改革發(fā)展真正做到穩(wěn)中求進、行穩(wěn)致遠，減少失誤，避免走彎路，始終在正確的軌道上穩(wěn)健運行和持續(xù)健康發(fā)展。