實(shí)用！慢性腎臟病的降血壓全攻略！

高血壓是腎臟病的一個(gè)常見表現(xiàn)，長(zhǎng)期血壓控制不佳是導(dǎo)致腎病惡化和心腦血管病最重要的因素之一。

良好的血壓控制，對(duì)改善腎病患者的預(yù)后意義非常大。今天，請(qǐng)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科宋巖主任從慢性腎臟病合并高血壓患者的特征，為大家談?wù)劷祲核幝?lián)合應(yīng)用策略！

高血壓

導(dǎo)致腎衰竭的第三大病因

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢性腎臟病（CKD）人群發(fā)病率10.8%，人數(shù)高達(dá)1.2億！導(dǎo)致我國(guó)慢性腎衰竭的主要原因，排名前三的分別為：腎小球疾病，占57.4%；糖尿病，占16.4%；高血壓，占10.5%。

慢性腎臟病分期越往后

高血壓發(fā)生率越高

早期慢性腎臟病，即72%的患者血壓超標(biāo)。而分期越往后，高血壓發(fā)生率越高，到了慢性腎臟病5期（尿毒癥期），幾乎所有患者均罹患高血壓。

然而，在臨床工作中，我們患者的高血壓控制率卻非常低。

2013年一項(xiàng)流行病學(xué)研究納入了我國(guó)8927例慢性腎臟病1-5期患者（不包括透析患者），調(diào)查顯示血壓能控制在140/90mmHg以下的比例尚不足40%，更理想的血壓狀態(tài)130/80mmHg，達(dá)標(biāo)率僅有14.1%。

為什么這么難控制？

許多腎病患者往往需要多種藥物聯(lián)合使用才能實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)，這考驗(yàn)著醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平、患者的依從性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等各方面因素。這也說(shuō)明，在防治腎臟病方面，臨床工作還有很大的進(jìn)步空間。

RAS阻斷劑，首選降壓藥

許多高質(zhì)量的研究證據(jù)，支持RAS阻斷劑（即ACEI和ARB類的藥物，如貝那普利、依那普利、雷米普利、氯沙坦、纈沙坦等），作為慢性腎臟病首選降壓藥。

例如，來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)主要針對(duì)腎功能不全的隊(duì)列研究，納入3600余例腎小球?yàn)V過(guò)率在20~70ml/min的腎病患者，調(diào)查結(jié)果顯示，RAS阻斷劑使用率為74%，這些患者，血壓更容易獲得達(dá)標(biāo)。

當(dāng)然，不僅僅是因?yàn)镽AS阻斷劑可以降低血壓，獨(dú)立于降血壓帶來(lái)的腎臟和心血管獲益之外，這類藥物能明顯降低尿蛋白，減少尿毒癥的發(fā)生率。

RAS阻斷劑的作用機(jī)制

腎臟能分泌和合成激素類的活性物質(zhì)，通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)血壓。而腎病患者過(guò)度激活的RAS系統(tǒng)，是產(chǎn)生高血壓的主要原因。

血管緊張素II通過(guò)與血管緊張素受體1（AT1-R）結(jié)合能強(qiáng)烈收縮血管升高血壓，而ACEI能減少血管緊張素II的生成，ARB能阻斷血管緊張素II與受體結(jié)合，腎小球入球和出球小動(dòng)脈均有AT1-R分布，因此ACEI和ARB類藥物均能同時(shí)擴(kuò)張腎小球入球和出球小動(dòng)脈，降低血壓。

并且，由于出球動(dòng)脈僅有AT1-R沒有AT2-R的分布，而AT2-R的作用與AT1-R的作用正好相反，因此，ACEI/ARB對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張比入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張強(qiáng)（強(qiáng)3-5倍），這樣能緩解腎病患者腎小球的高灌注狀態(tài)，減輕蛋白尿，減少組織損傷。

使用RAS阻斷劑的問(wèn)題

在臨床工作中，遇到使用RAS阻斷劑后血肌酐升高的患者，該停藥嗎？

實(shí)際上，用藥后導(dǎo)致患者血肌酐輕度升高，正是RAS阻斷劑發(fā)揮腎臟保護(hù)作用的一個(gè)證據(jù)。我們剛才講到的RAS阻斷劑起效的原理中，說(shuō)明了RAS阻斷劑對(duì)腎小球出球動(dòng)脈的擴(kuò)張比入球動(dòng)脈更強(qiáng)，會(huì)降低腎臟高灌注的狀態(tài)，腎臟濾過(guò)率降低從而會(huì)導(dǎo)致血肌酐輕微上升。

指南推薦，血肌酐上升幅度小于30%以內(nèi)的變化，患者無(wú)需減停RAS阻斷劑。

此外，RAS阻斷劑的常見不良反應(yīng)為高血鉀，需要定期監(jiān)測(cè)血鉀，特別是腎功能不全患者。

聯(lián)合降壓方案

在RAS阻斷劑不能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，最有效的降壓辦法，通常首選與鈣離子通道阻滯劑（CCB類）的降壓藥聯(lián)合使用。

少鹽飲食（限鈉）能明顯增強(qiáng)各降壓藥物的效果，能更大程度的幫助降低血壓，因此，對(duì)于降低血壓，飲食方面的教育也十分重要。

CCB類的降壓藥包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如非洛地平、氨氯地平、硝苯地平；非二氫吡啶類如維拉帕米、地爾硫卓。二氫吡啶類CCB降壓效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于非二氫吡啶類CCB，因此，臨床通常更常用二氫吡啶類CCB。

但需要注意的是，研究發(fā)現(xiàn)，二氫吡啶類降壓藥可導(dǎo)致患者尿蛋白輕度增加，而非二氫吡啶類則不會(huì)有這個(gè)問(wèn)題。

這是因?yàn)槎溥拎ゎ惤祲核幦?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.xataih.com/product/2332.html' target='_blank'>拜新同（硝苯地平控釋片）、波依定（非洛地平緩釋片）只作用于L型鈣離子通道，絡(luò)活喜（苯磺酸氨氯地平）主要作用于L型鈣離子通道，其次是N型鈣離子通道，而腎小球只有入球小動(dòng)脈有L型鈣離子通道，出球小動(dòng)脈沒有L型鈣離子通道，而鈣離子通道收縮的強(qiáng)度分別為L(zhǎng)＞T＞N，因此，二氫吡啶類降壓藥如拜新同和波依定因擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，可引起腎小球灌注增加，導(dǎo)致輕度增加尿蛋白。

而非二氫吡啶類如地爾硫卓主要作用于T型鈣離子通道，腎小球入球和出球小動(dòng)脈均有T型通道分布，因此，不會(huì)引起類似于二氫吡啶類的高灌注問(wèn)題。

綜合上述，我們對(duì)高血壓合并蛋白尿的腎病患者，降壓藥的使用：

1、ACEI/ARB類是首選，從小劑量逐漸增加至最大耐受劑量。

2、當(dāng)使用ACEI或ARB血壓控制不佳，但蛋白尿好轉(zhuǎn)時(shí)，聯(lián)合使用二氫吡啶類CCB，美國(guó)首選聯(lián)合氨氯地平。

3、如果ACEI/ARB血壓達(dá)標(biāo)而蛋白尿不達(dá)標(biāo)者，可以聯(lián)合非二氫吡啶類CCB。

4、ACEI/ARB類不能耐受者，可選擇非二氫吡啶類CCB。

5、對(duì)于水腫或者雖沒有水腫但存在高容量狀態(tài)，可以聯(lián)合利尿劑使用。但是注意利尿劑與ACEI/ARB疊加，會(huì)增加急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，需小心謹(jǐn)慎。

6、β受體阻滯劑因?yàn)榻祲盒Ч?、影?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.xataih.com/tnbpd/' target='_blank'>血糖、脂代謝、腎功能等顧慮，被排在利尿劑之后，一般不做單獨(dú)應(yīng)用，除非有特殊目的。

7、晚期腎臟病患者，心腦血管病是首要死亡原因，因此，血壓達(dá)標(biāo)是硬道理，這時(shí)二氫吡啶類CCB是首選。