鈣蛋白升高=心梗？未必！

2018-06-12 來源：醫(yī)學(xué)之聲標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，僅應(yīng)用腦鈉肽這一項標(biāo)記物可能無法全面反映出疾病的特性，近年來越來越多的證據(jù)提示cTn是另一個重要的心衰生物學(xué)標(biāo)記物。

臨床醫(yī)師必須要對cTn有一個全面的認(rèn)識，只有這樣在面對cTn水平升高的患者時才能做到綜合考慮，快速準(zhǔn)確地做出診斷。

肌鈣蛋白（cTn）

肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白，由cTnT、cTnI、cTnC三個亞基構(gòu)成。目前cTn已成為診斷急性心肌梗死（AMI）的特異性標(biāo)志物，但其特異性并非100%，任何導(dǎo)致心肌損傷的因素或疾病，包括腎功能不全、心力衰竭、心肌炎、心包炎等均可引起cTn的增高。因此，臨床醫(yī)師必須要對cTn有一個全面的認(rèn)識，只有這樣在面對cTn水平升高的患者時才能做到綜合考慮，快速準(zhǔn)確地做出診斷。

全面認(rèn)識cTn

cTn分子量較小，心肌損傷后游離的cTn從心肌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)釋放入血，使血清中cTn濃度迅速增高，其升高的倍數(shù)往往會超過肌酸激酶（CK）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）的變化。cTn升高時間與CK-MB相似，但其釋放所持續(xù)的時間較長，因而可保持較長時間的高水平狀態(tài)。

絕大多數(shù)cTnT以復(fù)合物的形式存在于心肌細(xì)胞的細(xì)肌絲上，而6%～8%的cTnT以游離的形式存在于心肌細(xì)胞胞質(zhì)中。當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時，cTnT便釋放到血清中。cTnT是診斷AMI的確定性標(biāo)志物。

AMI發(fā)病后3～6小時cTnT即升高

10～24小時達(dá)峰值

其峰值可為參考值的30～40倍

恢復(fù)正常需要10～15小時

其診斷AMI靈敏度為50%～59%

特異性為74%～96%

故其特異性明顯優(yōu)于CK-MB[2]

不穩(wěn)定型心絞痛患者常發(fā)生微小心肌損傷，這種心肌損傷只有檢測cTnT才能確診。因此，cTnT水平變化對診斷不穩(wěn)定型心絞痛和判斷微小心肌損傷預(yù)后有重要價值。

cTnI對診斷AMI與cTnT無顯著性差異。與cTnT相比，cTnI具有較低的初始靈敏度和較高的特異性。

AMI發(fā)病后3～6小時cTnI即升高

14～20小時達(dá)到峰值

5～7天恢復(fù)正常

其診斷AMI的靈敏度為6%～44%

特異性為93%～99%[1]

同樣，cTnI濃度變化可以反映心肌細(xì)胞損傷的程度。不穩(wěn)定型心絞痛患者血清cTnI也可升高，提示心肌有小范圍梗死。

但有研究發(fā)現(xiàn)，每4例住院患者中就有1例cTn水平升高，其中非急性冠脈綜合征（ACS）患者占58.0%[2]。所以，并非所有cTn升高都意味著發(fā)生了AMI，多種疾病狀態(tài)都可以表現(xiàn)為cTn的升高，如心肌細(xì)胞的直接機(jī)械性損傷、炎癥因子的損傷作用、氧化應(yīng)激等均可導(dǎo)致肌鈣蛋白釋放，從而引起cTn升高[3]。cTn升高只是一個檢驗結(jié)果，并不提示病因。

可能引起cTn升高的非心肌梗死型疾病

心力衰竭

心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，僅應(yīng)用腦鈉肽這一項標(biāo)記物可能無法全面反映出疾病的特性，近年來越來越多的證據(jù)提示cTn是另一個重要的心衰生物學(xué)標(biāo)記物。

2016年發(fā)表的一項meta分析共納入了77297名急性心力衰竭患者，分析結(jié)果顯示，與外周血中cTn濃度正常的患者相比，其濃度升高的心衰患者1年內(nèi)死亡率以及再住院與死亡復(fù)合風(fēng)險明顯增加（死亡率OR：2.21，95%CI1.43-3.35；復(fù)合OR：2.3，95%CI1.78-2.99）[4]，表明心衰患者cTn升高與心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。然而，在臨床上，醫(yī)生應(yīng)注意鑒別急性心衰患者cTn的升高是由于ACS導(dǎo)致的心衰綜合征還是非缺血性心衰的繼發(fā)性改變。

腎臟疾病

心肌標(biāo)記物多數(shù)在腎臟中代謝，當(dāng)人體發(fā)生腎臟疾病時，也會出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物的升高。腎功能不全患者TnT的升高機(jī)制目前尚不明確，病理學(xué)證實在腎功能不全患者中存在微小的心肌梗死，由于6%～8％cTnT以游離形式存在于胞漿中，能更早地釋放入血，所以出現(xiàn)輕度的升高。此外，腎功能不全患者常合并心衰，心衰可造成cTnT升高。腎功能衰竭和終末期腎病，cTnT可以達(dá)到較高的峰值，甚至可以長期檢測到cTnT升高。

心肌炎

一項關(guān)于免疫抑制療法治療心肌炎的臨床試驗[5]，納入的患者來自美國31個醫(yī)學(xué)中心，既往均無冠狀動脈疾病史，其中34.0%經(jīng)活檢確診的活動性心肌炎患者cTn升高，檢測值>3.10ng/ml。一般在急性心肌炎時，cTn升高持續(xù)時間長，cTn與CK-MB相比，有較高的血清檢測值及較長的上升時間，且具有較高的檢測敏感性，可為臨床醫(yī)生提供相對長的觀察窗，因此cTn也可作為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物。但因為心肌炎有時發(fā)病隱匿，患者常常在發(fā)病多天后才就診，此時低敏感心肌肌鈣蛋白檢測的診斷價值常常受限，而應(yīng)用高敏感心肌肌鈣蛋白可明顯提高診斷的精確性。

腦卒中

腦卒中患者中急性cTn升高主要包括兩種情況：一種是由于冠脈病變導(dǎo)致的急性心肌缺血，第二種則是繼發(fā)于腦卒中的急性心肌損傷。KerrG等總結(jié)了過去的15項研究，共納入2901名腦卒中患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18.1%的患者cTn濃度升高[6]。而應(yīng)用高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測，則比例上升至60%[7]。大多數(shù)研究都顯示cTn升高預(yù)示臨床預(yù)后不良。

主動脈夾層

主動脈夾層與ACS均屬于心血管系統(tǒng)中的危急癥，有時極難鑒別，如果將單純主動脈夾層導(dǎo)致的cTn升高誤認(rèn)為心肌梗死可導(dǎo)致延誤診斷。Rapezzi等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，29.0%的主動脈夾層患者出現(xiàn)類似ACS的心電圖改變，提示心肌損傷或缺血性改變；18.0%的患者外周血中cTn升高，單因素相關(guān)分析顯示cTn升高導(dǎo)致主動脈夾層診斷延誤的風(fēng)險增加3.63倍（95%CI1.12～11.84）。因此，通過其他手段仔細(xì)甄別，做出正確診斷至關(guān)重要。