藥物治療是抗心律失常治療的基石,如何正確應用抗心律失常藥,取得最大效益而規(guī)避風險,是治療心律失常的永恒主題。
藥物治療是抗心律失常治療的基石,但臨床上,在抗心律失常藥物使用過程中常見9種誤區(qū),向下看,希望能在實際診療過程中對你有所幫助。
誤區(qū)一:所有心律失常都必需干預
首先要明確一點,并非所有的心律失常都需要治療。
在用藥之前,尤其是要篩選出無需治療的心律失常,包括體檢時發(fā)現(xiàn)的早搏、無癥狀性心動過速、心室率不快的房顫、血流動力學穩(wěn)定的心律失常、無不良嚴重后果的心律失常。對這些患者應當以“打消顧慮”為主,教育其避免不健康的生活方式,如避免或減少應用可使心律失常加重的飲酒、咖啡、濃茶等刺激性飲品,避免過度勞累、熬夜、激動、生氣等。
此外,指導患者如何定期復查、自我監(jiān)測脈搏以評估心律失常也至關重要。這些患者應用抗心律失常藥物不僅無益,有些反而使原有心律失常加重甚至誘發(fā)新的心律失常(抗心律失常藥物的致心律失常作用)。
誤區(qū)二:需治療的心律失常都應徹底消除
在心律失常的救治中,常見的想法是無論何種情況,都要把心律失常消滅干凈、徹底消除,但臨床并非如此。
室性期前收縮(室性早搏)是臨床最常見的心律失常,出現(xiàn)了室性早搏,醫(yī)生和患者都會緊張,用抗心律失常藥消滅室早也就成了一種理所當然的做法。
但多數(shù)學者不主張過于積極的處理,尤其是對于不合并器質(zhì)性心臟病,不誘發(fā)更嚴重心律失常的室性早搏。即使合并急性冠狀動脈綜合征的室早,也并不主張常規(guī)應用抗心律失常藥,而是更應重視改善缺血等治療。
誤區(qū)三:情況緊急,直接用藥
情況再緊急,也要快速了解患者的機體情況(當然更緊急的情況會選擇電復律)。
比如,有哪些基礎疾?。空诜媚男┧幬??現(xiàn)在的心電圖如何?心律失常持續(xù)的時間?有無電解質(zhì)紊亂?
例如,心房顫動(房顫)患者應用依布利特或胺碘酮復律前,如果已經(jīng)出現(xiàn)QTc延長、低鉀血癥或房顫已持續(xù)數(shù)天未行經(jīng)食管超聲心動圖檢查,也未應用抗凝藥物,則用藥就如同走鋼絲一般。
誤區(qū)四:藥物安全性是絕對的
不存在絕對安全的藥物。
例如,胺碘酮對心肌內(nèi)層、中層、外層的復極延長相對均一,因此,應用后很少發(fā)生其他三類藥導致的QT間期延長甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,加之其對室上性心動過速和室性心動過速均有效,又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者,很多醫(yī)生認為其是安全的“萬能靈藥”。
其實不然,對于已經(jīng)出現(xiàn)QTc延長、低鉀血癥的患者,也會出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。而對于較易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的三類藥物(如,依布利特)用于相對安全的患者(無QTc延長、血鉀不低于4.0mmol/L),注意用藥方法,也是安全的。
誤區(qū)五:一種藥物無效就換另一種
對于心律失常的緊急處理,一般不建議短期內(nèi)換用另外一種靜脈抗心律失常藥物,宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調(diào)搏等。
序貫應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用,僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮,避免由于過度依賴藥物治療所產(chǎn)生的不利影響。
誤區(qū)六:心律失常以治療為上
對于AMI合并室速的患者,曾主張預防用藥,48小時內(nèi)慎重預防應用利多卡因。
對于遺傳性長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室速的患者,長期應用β受體阻滯劑可預防再發(fā);對于心肌梗死、心衰合并室速患者,應用β受體阻滯劑預防心室重構(gòu),改善預后。因此,是預防為主,還是治療為上,應仔細權(quán)衡利弊后再使用。
誤區(qū)七:聯(lián)合用藥更常見
2015年ESC室性心律失常和心臟性猝死的指南建議,若單藥治療無效,可聯(lián)合應用。
對于頻發(fā)室速,可聯(lián)合鈉通道和鉀通道阻滯劑(如美西律+索他洛爾、胺碘酮+氟卡尼/普羅帕酮)。β受體阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合,可用于ICD頻繁放電者。胺碘酮聯(lián)合雷諾嗪,可提高房顫轉(zhuǎn)復率。
但抗心律失常藥物聯(lián)合應用時,應格外當心,不僅要關注對竇房結(jié)自律性、房室結(jié)傳導性、心肌收縮性的抑制,更要關注對QTc間期延長的協(xié)同作用。尤其對于女性、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病患者;同時在應用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及三環(huán)類抗抑郁藥等可延長QT間期的藥物時,更應注意加強監(jiān)測。
總之,抗心律失常藥物和其他藥物聯(lián)合應用時,應留意相互的不良作用及配伍禁忌,切不可盲目運用。
誤區(qū)八:忽略基礎疾病和病因治療
器質(zhì)性心臟病引起的室早或非持續(xù)性室速不是引起猝死或增加死亡率的直接原因,僅僅是基礎心臟病(如心梗、心衰等)的臨床表現(xiàn)。
某些心律失常(如低血鉀、低血鎂、洋地黃中毒及抗心律失常藥物致心律失常作用等)可能是暫時性的,去除誘因后可迅速消失。室早是否需要治療取決于臨床癥狀和(或)預后,有室早并非都有器質(zhì)性心臟病。沒有器質(zhì)性心臟病的室早多為良性,預后良好。
根據(jù)心律失常加年齡,武斷地把老年人室早歸因于冠心病、年輕人室早歸因于心肌炎/心肌炎后遺癥,都是缺乏科學依據(jù)的。
誤區(qū)九:Ⅰ類藥物慘遭淘汰
在臨床用藥過程中,不少醫(yī)生認為雖然Ⅰ類藥物抗心律失常有效,但對減少死亡無益甚至有害。
因此,即便對無心臟結(jié)構(gòu)、功能異常的患者也放棄應用,反而把二線藥物胺碘酮當成萬能的一線藥物濫用,這是毫無依據(jù)的。
對Ⅰ類藥物不利的臨床研究都是針對心肌梗死、心力衰竭患者的,只要患者不屬于這兩種情況,Ⅰ類藥物還是必不可少的一線治療藥物。
益氣養(yǎng)陰,活血通絡,清心安神。用于治療氣陰兩虛,心絡瘀阻引起的冠心病室性早搏,癥見心悸不安,氣短乏力,動則加劇,胸部悶痛,失眠多夢,盜汗,神倦懶言。
健客價: ¥750本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥10用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥8.5原發(fā)性高血壓(輕度-中度),心絞痛,心動過速性心律失常。原發(fā)性震動。
健客價: ¥361.轉(zhuǎn)復,預防室上性心動過速,特別是房室結(jié)折返性心動過速也可用于予激綜合征伴室上性心動過速。 2.心房撲動,心房顫動。 3.各種室性心律失常,包括室性早搏,持續(xù)性及非持續(xù)性室性心動過速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴重心律失常。
健客價: ¥34活血化瘀,行氣止痛。用于氣滯血瘀型冠心病引起的胸悶、心絞痛、高血壓、頭暈、頭痛、頸項疼痛及心律失常,高血脂等癥。
健客價: ¥301.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價: ¥191.治療低鉀血癥 各種原因引起的低鉀血癥, 如進食不足、嘔吐、嚴重腹瀉、應用排鉀利 尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長期應用糖 皮質(zhì)激素和補充高滲葡萄糖等。2.預防低鉀血癥當患者存在失鉀情況,尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對患者危害較大時(如洋地黃化的患者),需預防性補充鉀鹽,如進食很少、嚴重或慢性腹瀉、長期服用腎上 腺皮質(zhì)激素、失鉀性腎病、以及Bartte's綜合征等。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)、多源性早搏或快
健客價: ¥71.治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥。2.預防低鉀血癥當患者存在失鉀情況。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)性、多源性早搏或快速心律失常。
健客價: ¥81.房性心律失常(心房撲動、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持)。 2.結(jié)性心律失常。 3.室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動過速以及室性心律過速或心室纖顫的預防)。 4.伴W-P-W綜合征的心律失常。 依據(jù)其藥理學特點,胺碘酮適用于上述心律失常,尤其合并器質(zhì)性心臟病的患者(冠狀動脈供血不足及心力衰竭)。
健客價: ¥32活血化瘀,行氣止痛。用于氣滯血瘀型冠心病引起的胸悶、心絞痛、高血壓、頭暈、頭痛、頸項疼痛及心律失常、高血脂等癥。
健客價: ¥81.作為二級預防,降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常,特別是與兒茶酚胺有關或洋地黃引起心律失常??捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制,也可用于頑固性期前收縮,改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差,減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細胞瘤病人控制心動過速。 8.用于控制甲狀
健客價: ¥21本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥5活血化瘀、行氣止痛。用于氣滯血瘀型冠心病引起的胸悶、心絞痛、高血壓、頭暈、頭痛、頸項疼痛及心律失常、高血脂等癥。
健客價: ¥10本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導阻滯。
健客價: ¥71.心絞痛、變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定心絞痛。2.心率失常、與地高辛合用控制慢性心房顫動和/或心房撲動時心室率、預防陣發(fā)性室上性心動過速的反復發(fā)作。3.原發(fā)性高血壓。
健客價: ¥3.5益氣通脈,寧心安神,生津止渴。用于胸痹、心悸、不寐,消渴氣虛證,癥見痛胸悶;心悸不安,失眠健忘,口渴多飲氣短乏力;冠心病,心絞痛,心律失常,神經(jīng)衰弱,2型糖尿病見上述證候者。
健客價: ¥321.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價: ¥32苯妥英鈉片,適應癥為適用于治療全身強直-陣孿性發(fā)作、復雜部分性發(fā)作(精神運動性發(fā)作、顳葉癲癎)、單純部分性發(fā)作(局限性發(fā)作)和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛,隱性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),發(fā)作性舞蹈手足徐動癥,發(fā)作性控制障礙(包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過度等的行為障礙疾患),肌強直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時心臟傳
健客價: ¥12用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺機能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥14活血化瘀,行氣止痛。用于因氣滯血瘀引起的胸中憋悶、疼痛、頭暈、頭痛、頸項疼痛等證?,F(xiàn)代多用于冠心病、心絞痛、心臟疾患引起的心律失常(早博)有上述表現(xiàn)者。
健客價: ¥25主要用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死,也可用于心律失常、甲狀腺機能亢進、嗜鉻細胞瘤。
健客價: ¥7益氣通脈,寧心安神,生津止渴。用于胸痹、心悸、不寐,消渴氣虛證,癥見胸痛胸悶、心悸不安,失眠健忘,口渴多飲,氣短乏力;冠心病,心絞痛,心律失常,神經(jīng)衰弱,II型糖尿病見上述證候者。
健客價: ¥39活血化瘀,益氣強心,通竅止痛;并可恢復心肌氧的供求平衡,改善心肌供血,恢復心臟功能。用于氣滯血瘀,胸痹心痛,心悸氣短,冠心病引起的心絞痛、心功能不全、心律失常見上述證候者。
健客價: ¥32