糖尿病患者服用他汀要注意些什么？甲減患者要注意哪些？他汀會(huì)增高血糖嗎？肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎？打消疑惑，這8大要點(diǎn)助你掌握！

經(jīng)常有人問(wèn)：哪些糖尿病患者需要吃他??？

簡(jiǎn)單的回答是：

1）所有合并冠心病或腦梗死，或頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%的患者均應(yīng)該服用他??；

2）所有40歲以上的糖尿病人都應(yīng)該服用他汀。

筆者認(rèn)為，糖尿病對(duì)人類健康最大的危害是引起心絞痛、心梗、腦梗等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。積極有效的降低血液中膽固醇水平是預(yù)防糖尿病合并心血管疾病的關(guān)鍵措施。

那么，他汀需要服用多長(zhǎng)時(shí)間？老年糖尿病患者服用他汀要注意些什么？甲減患者要注意哪些？他汀會(huì)增高血糖嗎？肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎？你是否也有這些疑問(wèn)呢？本文整理了內(nèi)分泌科醫(yī)師臨床應(yīng)用他汀的8個(gè)常見問(wèn)題的解答。

第一哪些糖尿病人需要使用他汀治療呢？

如果患者已經(jīng)發(fā)生冠心病、甚至心梗、腦梗、嚴(yán)重頸動(dòng)脈或下肢狹窄等病，無(wú)論血液中膽固醇水平高不高，都應(yīng)該立即開始他汀治療。

如果沒有發(fā)生上述疾病，糖尿病人發(fā)生心腦血管疾病的而風(fēng)險(xiǎn)也很高。若糖尿病人的年齡40歲以上且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達(dá)到1.8mmol/L或更高水平、或總膽固醇達(dá)到3.1mmol/L或更高水平，屬于發(fā)生心腦血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)該應(yīng)用他汀治療，降低膽固醇水平。

膽固醇是形成斑塊的原料，血液中膽固醇水平越低，就越不容易形成動(dòng)脈斑塊，于是發(fā)生心腦血管疾病的而風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)顯著降低。

第二為什么說(shuō)他汀是最重要的降膽固醇藥物？

目前我國(guó)臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑。其中他汀類藥物具有最充分的隨機(jī)臨床研究證據(jù)，可以顯著改善患者預(yù)后。

研究顯示，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低1mmol/L，第1年內(nèi)心梗、腦梗與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低約10%，2年后降低約16%，3年后降低約20%，此后治療每延長(zhǎng)1年，這些嚴(yán)重事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低1.5%，治療5年后風(fēng)險(xiǎn)降低20%～25%。

貝特類與煙酸類藥物一直廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)多項(xiàng)隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，貝特類與煙酸類藥物雖可對(duì)血脂譜產(chǎn)生有益影響，卻未能顯著減少主要心血管終點(diǎn)事件與全因死亡率。

因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者甘油三酯（TG）嚴(yán)重升高或患者不能耐受他汀治療。當(dāng)患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化生活方式干預(yù)以及他汀類藥物充分治療后TG仍不達(dá)標(biāo)時(shí)（>2.3mmol/L），可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。

第三他汀需要吃多長(zhǎng)時(shí)間？

服用他汀后膽固醇會(huì)明顯降低，這種情況下應(yīng)該繼續(xù)服藥，不能停藥。因?yàn)橥Ｋ幒竽懝檀紩?huì)重新升高，心臟或腦血管的粥樣斑塊將會(huì)繼續(xù)加重。只要沒有明顯副作用，絕大多數(shù)人需要長(zhǎng)期吃下去，不能擅自停藥。

實(shí)際上，多數(shù)糖尿病及其心血管并發(fā)癥如高血壓、冠心病等都需要終身服藥，因?yàn)槟壳吧袥]有根治這些疾病的辦法。有些虛假?gòu)V告聲稱能夠根治糖尿病等，這是騙人的，不能相信。

第四老年人使用他汀的注意事項(xiàng)有哪些？

高齡老人中甲狀腺功能減退患病率很高，此類患者對(duì)于他汀的耐受性更差，因此應(yīng)用他汀前應(yīng)注意檢查甲狀腺功能，必要時(shí)予以藥物治療。

高齡老年患者較少發(fā)生嚴(yán)重的高膽固醇血癥，其主要原因是飲食攝入膽固醇量減少、肝臟合成膽固醇能力減弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤為如此。因而多數(shù)患者經(jīng)過(guò)較低劑量的他汀治療即可使血脂達(dá)標(biāo)。

要考慮到患者肝腎功能狀態(tài)、并存其他疾病情況、合并用藥情況、以及患者的預(yù)期壽命。由于許多老年患者常常應(yīng)用多種藥物，因此需要充分重視藥物之間的相互作用。

例如老年心血管病患者常用的維拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)更換藥物、減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。與此同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體病情全面評(píng)估治療方案，優(yōu)先保證療效確切、且能夠改善預(yù)后的藥物，而停用或緩用那些療效不確切或僅能改善癥狀的藥物。

大量飲酒與飲用大量西柚汁也可能增加他汀不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，需盡量避免。

嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或接受大型手術(shù)治療期間對(duì)他汀的耐受性更差，必要時(shí)應(yīng)考慮減量。

他汀的種類與劑量的選擇需要個(gè)體化，從小劑量開始用藥，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酸激酶的前提下合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌肉無(wú)力、肌肉疼痛、肌肉酸軟、肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)不久后肌肉痙攣等癥狀時(shí)需及時(shí)就診，并及時(shí)復(fù)查血清肌酸激酶水平，與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別。

由于現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)中較少包括80歲以上的高齡老年患者，其降脂療效與安全性尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，對(duì)于這一人群應(yīng)采取較為謹(jǐn)慎的干預(yù)策略：既要對(duì)所存在的血脂異常進(jìn)行干預(yù)，又不提倡使用大劑量他汀類藥物。同時(shí)，在治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，對(duì)于特別是體重較輕的女性患者尤應(yīng)如此。

第五他汀治療會(huì)增高血糖嗎？

是的?，F(xiàn)有研究顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物治療可能會(huì)增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用大劑量他汀治療時(shí)對(duì)糖代謝的影響進(jìn)一步增加。這種不良反應(yīng)是他汀類藥物的類效應(yīng)，與應(yīng)用何種他汀無(wú)直接關(guān)系。

需要指出的是，對(duì)于確診冠心病、腦卒中和外周動(dòng)脈疾病的患者以及具有多種心血管病危險(xiǎn)因素者，應(yīng)用他汀治療的獲益是肯定的，其降低心血管事件發(fā)生率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的有益作用遠(yuǎn)超過(guò)因增加糖代謝異常所致的不利影響，因而不應(yīng)因?yàn)檫^(guò)度擔(dān)憂這一不良反應(yīng)而影響他汀類藥物的合理應(yīng)用。

在臨床上，無(wú)論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應(yīng)證就一定要積極應(yīng)用。對(duì)于這些患者，更應(yīng)加強(qiáng)生活方式干預(yù)，特別是要囑患者加強(qiáng)飲食控制與合理運(yùn)動(dòng)并控制體重，以降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。若他汀治療過(guò)程中出現(xiàn)血糖增高，可對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的非藥物或藥物治療。

第六怕他汀有副作用，用其他藥物降脂行不行？

不行，除非確認(rèn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)而不能繼續(xù)使用他汀治療。雖然目前臨床應(yīng)用的降脂藥還有很多種，但其療效均不如他汀可靠?？陀^的講，目前沒有任何藥物能夠代替他汀。

少數(shù)人應(yīng)用他汀治療后的確可以出現(xiàn)某些副作用，例如肝功能異常、肌肉疼痛等，但絕大多數(shù)情況下這些副作用都比較輕微，在醫(yī)生指導(dǎo)下都能夠解決。只有極少數(shù)人不能耐受他汀治療。

第七肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎？

對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶輕中度異常的患者，臨床醫(yī)生往往拒絕為其應(yīng)用他汀治療。這種做法是不盡合理的。對(duì)于肝功能異常的患者，應(yīng)鑒別其具體病因。若是由活動(dòng)性肝炎等嚴(yán)重肝病所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，不應(yīng)啟動(dòng)他汀治療。但在臨床上，引起轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高的最常見原因是非酒精性脂肪肝（即除外酒精和其他明確因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積），此類患者應(yīng)用他汀治療不僅安全有效，還能改善肝臟功能。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，不伴有肝臟損害其他證據(jù)的單純性輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高（其中絕大多數(shù)屬于非酒精性脂肪肝）并非應(yīng)用他汀的禁忌證。相反，由于非酒精性脂肪肝與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病具有許多共同的病理生理機(jī)制，如胰島素抵抗、氧化應(yīng)激反應(yīng)、脂代謝紊亂和脂質(zhì)過(guò)氧化等，應(yīng)用他汀治療不僅不會(huì)加重肝臟損害，反而具有潛在治療作用。

在臨床實(shí)踐中，從安全的角度上來(lái)說(shuō)，不應(yīng)將轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高作為拒絕使用他汀的依據(jù)。若患者沒有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高和（或）凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等器質(zhì)性肝損害證據(jù)，應(yīng)積極充分地使用他汀治療。此類患者在他汀治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，在服藥4~8周后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶水平，只要后者無(wú)進(jìn)行性升高（≥3倍正常上限），則應(yīng)繼續(xù)用藥。

第八應(yīng)用他汀治療時(shí)如何規(guī)避肌肉不良反應(yīng)？

概括的講，高齡、女性、體形瘦小、亞裔這4類患者在接受他汀治療時(shí)發(fā)生肌肉不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增高，這在日常臨床工作應(yīng)引起注意。由于遺傳學(xué)背景不同，我國(guó)人群對(duì)于他汀的耐受性較差，這一點(diǎn)在2013年美國(guó)成人降膽固醇治療指南中也有述及。

HPS2-THRIVE研究（共納入25673例受試者，其中我國(guó)患者10932例）表明，在同等劑量他汀治療時(shí)，我國(guó)患者發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)是歐洲患者的10倍。因此，在確定他汀治療劑量時(shí)，必須充分考慮到我國(guó)與歐美人種的差異，而不應(yīng)盲從他國(guó)指南。

在并存其他疾病時(shí)，患者對(duì)于他汀的耐受性也可能降低，進(jìn)而增加肌肉不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。例如急性感染、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重肝腎功能減退、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)、糖尿病、接受大型手術(shù)等患者，應(yīng)用他汀治療時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)減小劑量甚至?xí)和Ｓ盟帯?/p>

其中甲狀腺功能減退最值得關(guān)注。我國(guó)人群，特別是中年患者中，臨床型或亞臨床型甲狀腺功能減退較為常見，由于不重視該病的篩查，很多患者不能得到及時(shí)診斷。對(duì)于準(zhǔn)備啟動(dòng)他汀治療的患者，應(yīng)該將甲狀腺功能檢查作為必要的評(píng)估項(xiàng)目之一。確診甲狀腺功能減退者應(yīng)首先進(jìn)行治療，糾正甲狀腺功能后再啟動(dòng)他汀治療。

藥物之間相互作用是另一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。多種常用藥物會(huì)對(duì)他汀的藥代動(dòng)力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生影響，如鈣拮抗劑、卡維地洛、格列奈類、胺碘酮、普羅帕酮、酮康唑、氟康唑、紅霉素和吉非羅奇等。在應(yīng)用他汀時(shí)，應(yīng)盡量避免合并使用上述藥物，必須合用時(shí)應(yīng)評(píng)估是否需要調(diào)整他汀的種類或劑量。