腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，為什么要保留左結(jié)腸動(dòng)脈？

這是個(gè)問(wèn)題，看似還是個(gè)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，因?yàn)閷W(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)論，在實(shí)踐中，也長(zhǎng)期存在分歧，很多醫(yī)生常規(guī)在做保留，很多的醫(yī)生常規(guī)不做保留。

提倡與不提倡，保留與不保留的雙方好像都是振振有詞，有理有據(jù)。

那么，到底是應(yīng)該保留還是可以不保留？

我的理解，這不僅是個(gè)技術(shù)問(wèn)題，更是個(gè)理念問(wèn)題；不僅是個(gè)是學(xué)術(shù)問(wèn)題，更是個(gè)人文問(wèn)題。就看你自己的水平，你自己的考慮，你自己的追求。

我們的做法的是，對(duì)于低位直腸癌，在清掃腸系膜下動(dòng)脈根部（253組）淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，常規(guī)保留左結(jié)腸動(dòng)脈，以求追求功能與根治的最佳平衡。請(qǐng)復(fù)制鏈接（http://e.vhall.com/870475101），在瀏覽器中打開(kāi)，觀看<腹腔鏡直腸癌低位/超低位保肛NOSES手術(shù)>視頻公開(kāi)課。

因?yàn)?，我們相信，手術(shù)中每一滴汗水都不會(huì)白流，每一份努力都不會(huì)付之東水。外科手術(shù)最簡(jiǎn)單的是破壞，最難的是保全，最關(guān)鍵的是重建。我們保留了左結(jié)腸血管，一定會(huì)有助于改善組織的血供，而血供的改善也一定會(huì)伴隨更好的功能恢復(fù)。

如果，有一種手術(shù)，能達(dá)到同樣的根治效果，還能降低手術(shù)的并發(fā)癥，還可能帶來(lái)更好的功能，只是，技術(shù)難度較高，手術(shù)要更加費(fèi)時(shí)，你會(huì)去做嗎?

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，如何保留左結(jié)腸動(dòng)脈？

這主要涉及一些操作技巧與技術(shù)細(xì)節(jié)。大體來(lái)說(shuō)，先游離Toldt間隙，辨認(rèn)清楚腸系膜下動(dòng)脈、靜脈的走行以后，再顯露腸系膜下動(dòng)脈根部，然后自內(nèi)向外，自上而下，裸化腸系膜下動(dòng)脈主干，直至顯露左結(jié)腸動(dòng)脈。我的習(xí)慣是在Toldt間隙墊一小紗條，這樣既有助于暴露，又可以避免在分離血管時(shí)誤傷深部的血管神經(jīng)和輸尿管。

操作過(guò)程中應(yīng)耐心細(xì)致，避免急躁，以免損傷左結(jié)腸動(dòng)脈導(dǎo)致保留左結(jié)腸動(dòng)脈的工作前功盡棄。并且注意幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：

1.裸化腸系膜下動(dòng)脈根部的時(shí)候，避免損傷腸系膜下動(dòng)脈根部和腹主動(dòng)脈前方的神經(jīng)叢。

2.注意清掃腸系膜下動(dòng)脈根部和腸系膜下靜脈之間的脂肪淋巴組織。如果遺留了這部分組織，手術(shù)的根治性就值得商榷，做的是D2而不是D3。

3.腸系膜下動(dòng)脈的分支血管變異較大，顯露血管時(shí)要遵循小把游離，循序漸進(jìn)的原則逐次推進(jìn)，不能操之過(guò)急，否則很容易招致誤損傷。

4.大多數(shù)的情況，左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下靜脈交會(huì)后，會(huì)伴行腸系膜下靜脈向頭端方向走行，在胰腺下緣平面，2/3的左結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜下靜脈的距離小于2cm，應(yīng)避免在高位結(jié)扎腸系膜下靜脈時(shí)損傷或橫斷左結(jié)腸動(dòng)脈。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，如何避免保留左結(jié)腸動(dòng)脈的陷阱？

在腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)中，腸系膜下動(dòng)脈血管的處理只是其中一個(gè)環(huán)節(jié)。當(dāng)所有操作完成，手術(shù)接近尾聲的時(shí)候，一定要回過(guò)來(lái)頭來(lái)仔細(xì)檢查手術(shù)幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)有無(wú)處理不妥當(dāng)、不到位、不完善的地方。尤其是在保留左結(jié)腸動(dòng)脈的手術(shù)中。因?yàn)檫@隱藏著個(gè)巨大的陷阱，如果遺漏了這些細(xì)節(jié)，可能令你追悔莫及，悔恨終身。

在手術(shù)中，我們清掃了腸系膜下動(dòng)脈根部，腸系膜下動(dòng)脈與腸系膜下靜脈之間的組織，以及左結(jié)腸動(dòng)脈走行周?chē)慕M織，左結(jié)腸動(dòng)脈完全懸空，左結(jié)腸血管袢成了一個(gè)游離的秋千，成了一個(gè)危險(xiǎn)的套索。這種情況下，小腸腸管就容易鉆入其間，形成一個(gè)致命的內(nèi)疝。說(shuō)致命，不是指通常意義上的腸梗阻，由于閉袢導(dǎo)致嵌頓腸管缺血壞死；而是指，一旦梗阻腸管因?yàn)槟c腔增粗張力增大，可能導(dǎo)致左結(jié)腸動(dòng)脈血管袢撕裂引起急性大出血。

我們?cè)谑中g(shù)中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多例回腸腸管疝入左結(jié)腸動(dòng)脈血管袢的情況?？赡苡腥藭?huì)存僥幸心理，隨著腸管的蠕動(dòng)，小腸腸管會(huì)自行復(fù)位，鉆出血管袢；當(dāng)然，也有另外一種可能，因?yàn)橹亓Φ淖饔?，腸管越墜越深。而后一種可能一旦發(fā)生，則是致命的，病人無(wú)法承受這種后果，醫(yī)生也無(wú)法承受這種風(fēng)險(xiǎn)。

消除該種隱患最可靠的方法是，復(fù)位小腸腸管后，縫合后腹膜，隔離小腸腸管與血管袢，徹底清除這個(gè)陷阱。