國務院新組建國家醫(yī)療保障局，目的在于革除管理體制弊端，進一步完善全民醫(yī)療保障制度，推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革。此次機構(gòu)改革將醫(yī)療保障制度的各項管理職責進行統(tǒng)一，結(jié)束了近15年的醫(yī)保分散管理歷史，有利于提升管理效能，減少重復建設。同時，整合了醫(yī)療服務和藥品價格管理、藥品招標采購政策制定等功能，超出了傳統(tǒng)醫(yī)療保險和救助制度范疇，奠定了充分發(fā)揮全民醫(yī)療保障制度綜合功能的體制基礎(chǔ)，有利于促進“三醫(yī)聯(lián)動”，進一步深化醫(yī)改。此外，國家醫(yī)療保障局由國務院直接管理，相對獨立，有利于強化全民醫(yī)療保障制度建設，但并不會因此弱化醫(yī)療保障制度與社會保險、社會救助、醫(yī)藥衛(wèi)生體系之間的密切關(guān)聯(lián)。

角色升級

從被動支付變?yōu)橹鲃淤徺I

醫(yī)療保險的傳統(tǒng)功能較為單一，即分散參保人的疾病經(jīng)濟風險。有觀點認為，醫(yī)療保險本應像其他險種一樣，通過核定參保人出險時的“健康損失”，來確定理賠額度；但由于在技術(shù)上難以實施，從而轉(zhuǎn)為賠付參保人發(fā)生的醫(yī)療服務費用。由于醫(yī)療服務的不確定性，以及醫(yī)患雙方的道德風險，醫(yī)保的角色常處于被動的“買單方”，為此，醫(yī)療費用增長過快、醫(yī)?；鹈媾R超支風險。

減少參保人道德風險的工具之一是“共付”即自付，防范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生道德風險的主要辦法是支付方式改革。如此，醫(yī)保的角色就發(fā)生了實質(zhì)性變化，變?yōu)獒t(yī)療服務的主動購買者。但共付機制的壞處是可能讓貧困人群對醫(yī)療服務望而卻步，于是很多國家通過醫(yī)療救助制度或費用豁免機制來保護弱勢人群。而在支付方式改革中，醫(yī)保為了控制費用、加強醫(yī)療機構(gòu)行為監(jiān)管，從后付制改為預付制，也可能造成服務不足。

在醫(yī)療保障制度基本覆蓋全民的情況下，醫(yī)保的角色從被動的醫(yī)療費用支付方轉(zhuǎn)變到主動的醫(yī)療服務戰(zhàn)略購買者，將激發(fā)醫(yī)保功能升級。如果利用得當，醫(yī)保的綜合功能將得以發(fā)揮，包括分散疾病風險、衛(wèi)生資源配置、改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效、促進國民健康、推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革等，而基金的平衡只是最低要求。新組建的國家醫(yī)療保障局將醫(yī)保制度的各項管理職責進行統(tǒng)一，同時納入醫(yī)療服務和藥品價格管理、藥品招標采購政策制定等功能，正是為充分發(fā)揮全民醫(yī)保制度的綜合功能奠定體制基礎(chǔ)。

需要說明的是，國家醫(yī)療保障局納入醫(yī)療服務和藥品價格管理、藥品招標采購等職能，這一做法既有國家和地方實踐經(jīng)驗的提煉，亦有理論的支撐。事實上，包括DRGs（疾病診斷相關(guān)組）等在內(nèi)的支付方式，就涵蓋了醫(yī)療服務、藥品、耗材等的“打包”價格。在政府不再對藥品進行直接干預定價后，醫(yī)保作為最大的單一付費方，同時制定藥品支付標準、藥品價格談判機制等政策，將對藥品的價格形成重要影響。這些機制一旦成熟，政府則可從主導招標采購變?yōu)榉沼谡袠瞬少彛瑢脮r的采購主體將是醫(yī)療機構(gòu)或其采購聯(lián)合體，實現(xiàn)從計劃手段向市場機制的轉(zhuǎn)變。

單獨設立?

經(jīng)辦模式有待明確

醫(yī)療保障制度既是社會保障體系的一部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的一部分。醫(yī)保不是對參保人直接支付現(xiàn)金，而是購買醫(yī)療服務，這是醫(yī)療保障的特殊性，是醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險等其他社會保險的根本區(qū)別，也是醫(yī)療救助與最低生活保障制度的根本差異。

單獨設立國家醫(yī)療保障局，由國務院直接管理，有利于全民醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善。同時，也不會弱化醫(yī)療保險與社會保險體系、社會救助體系的關(guān)聯(lián)。因為醫(yī)療保險和社會保險等在籌資上的關(guān)聯(lián)仍然緊密，醫(yī)療救助對象的界定和“低保”認定的標準仍然高度相關(guān)。醫(yī)保和醫(yī)藥衛(wèi)生體系的關(guān)系更不必說，醫(yī)保購買醫(yī)療服務，在健康中國背景下還可能購買健康管理等健康服務；DRGs的相關(guān)標準，則既是醫(yī)保支付標準，也是醫(yī)學分組和評價標準。

醫(yī)保有宏觀和微觀兩個層面，宏觀層面的問題是誰來主管，微觀層面的問題是誰來經(jīng)辦。從委托代理關(guān)系來看，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受政府和需方的雙重委托，一方面代表政府行使管理職能，一方面代表需方利益與供方博弈。在供方、需方、經(jīng)辦機構(gòu)和政府“三方四角”關(guān)系中，供方處于絕對信息優(yōu)勢地位，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所有行為的目的都是為了減少信息不對稱，矯正市場失靈。因此，經(jīng)辦機構(gòu)的執(zhí)行能力，決定了醫(yī)保制度的效率。

此次改革方案并未提及醫(yī)保的經(jīng)辦管理模式。我們面臨的選擇是單一保險人體制或者多元保險人體制，二者各有利弊。單一保險人體制的談判和購買能力更強，多元保險人體制更看重經(jīng)辦主體之間的競爭和參保人的選擇權(quán)。目前，我國醫(yī)保經(jīng)辦主體的現(xiàn)狀是多元的、非競爭的狀態(tài)，參保人基本無選擇權(quán)；商業(yè)保險等社會力量可以參與大病保險和基本醫(yī)保的經(jīng)辦，但是參與度并不高。而且，當前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理水平和能力都亟待提高。因此，下一步需要科學評估、審慎權(quán)衡，作出適合我國國情的醫(yī)保經(jīng)辦模式選擇。

協(xié)同聯(lián)動

除了組織保障更需合力推進

組建國家醫(yī)療保障局為充分發(fā)揮醫(yī)保制度的綜合功能提供了組織保障，但協(xié)調(diào)聯(lián)動推進改革仍需多方努力。比如，在醫(yī)保支付方式“結(jié)余留用，合理超支分擔”的激勵機制下，醫(yī)院要追求成本最小化，但如果醫(yī)生的薪酬機制依然與個人及所在科室的創(chuàng)收額度掛鉤，會導致機構(gòu)層面關(guān)注藥品價格和服務成本問題，但醫(yī)生層面依然沿用按項目付費的績效評價系統(tǒng)、沒有產(chǎn)生節(jié)約成本的內(nèi)在動力。

同時，灰色收入、回扣機制依然存在，放大了醫(yī)生個人目標與醫(yī)藥企業(yè)銷售目標的一致性以及醫(yī)生利益與醫(yī)院利益的矛盾，從而難以真正調(diào)動醫(yī)生的積極性，無法實現(xiàn)醫(yī)生行為的轉(zhuǎn)變。

另外，醫(yī)保支付方式改革需要具備的前提條件之一，是公立醫(yī)院具備內(nèi)部人事管理、科室設置、收入分配、副職推薦、中層干部任免、年度預算執(zhí)行等微觀層面的運營自主權(quán)，這也正是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本內(nèi)涵之一，但目前仍處于探索階段，還未形成實際成效。

因此，建立國家醫(yī)療保障局只是邁出了第一步，后續(xù)的協(xié)同聯(lián)動改革仍需要多方合力推進。