有人說他們是“醫(yī)生的醫(yī)生”，有人說他們是醫(yī)院里的“法官”，還有人說他們是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的橋梁。所謂“醫(yī)經(jīng)折肱，方能察人病理”。病理學，在拉丁文里是“研究疾病”的意思，患者的癥狀到底對應什么疾病，通常都是由病理醫(yī)生做終審判斷。因此，每一位病人未來的命運走向，常常都在病理科醫(yī)生這里一錘定音。

近年來，隨著“精準醫(yī)療”逐漸成為全球醫(yī)學的發(fā)展方向，臨床對于疾病的診斷與分型、靶向治療指導、治療反應預測及預后判斷等方面都提出了更高的要求。而病理診斷作為精準診療的基礎和依據(jù)，重新成為新的前沿熱點學科。然而，國內(nèi)病理科學的發(fā)展卻遠非一帆風順，受制于資金、人才以及管理模式等因素，病理科的發(fā)展遇到了重重困境，已經(jīng)嚴重影響到醫(yī)療質(zhì)量的提升和醫(yī)療改革的深化。

一度淪為“輔助科室”的尷尬

“在臨床醫(yī)學領域常有著一種不夠準確的印象，病理科是一個辛苦、收入少的專業(yè)。因此，優(yōu)秀的醫(yī)學生普遍更偏向于報考效益較好的臨床科室。作為病理科醫(yī)生，我很心痛，這對國家來說是一個損失。”山西省腫瘤醫(yī)院病理科郗彥鳳主任面色凝重地說。

健康點采訪的全國八家醫(yī)院的病理科主任，有五位提到了“缺人”的問題。

目前，我國擁有的病床數(shù)是650萬張，按照原衛(wèi)生部下發(fā)的《病理科建設與管理指南（試行）》要求每100個床位配備1-2名病理醫(yī)生來算，與之對應的病理醫(yī)生應該是6.5萬到13萬之間，但直到2017年初，我國注冊管理系統(tǒng)能查到的病理醫(yī)生也只有10,256人，這個數(shù)據(jù)可能不夠完整，但病理醫(yī)生的數(shù)量遠遠跟不上臨床發(fā)展的需要則是事實。

病理科做的是幕后工作，他們并不直接接觸患者，也不承擔創(chuàng)造醫(yī)院收入的重任。這也是病理學科在部分醫(yī)院被邊緣化的重要原因之一，江蘇省腫瘤醫(yī)院病理科徐新宇主任一語道破，“一些醫(yī)院把經(jīng)濟效益看得很重要，尤其是縣鄉(xiāng)級醫(yī)院，現(xiàn)在很多醫(yī)院把病理科外包出去。因為我國基層醫(yī)院的病理科真的不掙錢。”

“核心成員”卻成最大短板

盡管如蛋白組學、基因組學等各類檢測手段層出不窮，病理診斷始終在臨床決策系統(tǒng)中處于核心地位，尤其是在腫瘤疾病的診療過程中，病理學醫(yī)生更是腫瘤個體化治療的多學科團隊的核心成員。

人手不足，醫(yī)院不重視，很多操作規(guī)范難以落實，最終的結果就是讓腫瘤病理報告質(zhì)量變得不穩(wěn)定。上海羅氏制藥有限公司生物標記物聯(lián)絡（BiomarkerScienceLiasion）團隊與國內(nèi)醫(yī)院的病理科打過頗多交道，其負責人沈霞芳總監(jiān)舉了一個例子：2012年，中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會在全國范圍內(nèi)組織了一次乳腺癌HER2檢測質(zhì)量的調(diào)研，結果并不樂觀，在所有參與調(diào)查的醫(yī)院中僅62%的檢測報告符合標準。

“一般來說，乳腺癌HER2陽性率應該在20%到30%，但是當時調(diào)研的結果，HER2陽性率從0到50%，差異性非常大。這就意味著很多患者是處于假陽性和假陰性的狀態(tài)，如果用這樣的病理報告指導治療，要么就是喪失用藥治療機會，要么是無效的藥物濫用。”沈霞芳表示。

在2017年結束的國家醫(yī)保目錄談判中，有15種抗腫瘤藥物進入基藥目錄，其中不乏曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、厄洛替尼等抗腫瘤靶向藥物。分級診療“大病不出縣”的目標至少在藥物可及性上有了一定的保證。不過沈霞芳認為，“隨著藥物可及性的提升，治療方案可以下沉到基層醫(yī)院，但是現(xiàn)有的基層病理檢測水平可能還撐不起這樣的政策紅利。”

全程質(zhì)控提升“金標準”的含金量

病理被稱為臨床診斷的“金標準”，但要讓“真金不怕火煉”，多淬火必不可少，全面提升病理行業(yè)檢測質(zhì)量已被納入全國病理人的首要議程。近幾年來，通過中華醫(yī)學會病理學分會、中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會、衛(wèi)計委國家病理質(zhì)控中心（PQCC）等組織舉辦的大規(guī)模質(zhì)控、培訓及活動已在越來越多的病理科開展。

作為病理學科的當家人，中華醫(yī)學會病理學分會主任委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會主任委員步宏教授坦言，病理質(zhì)控是病理科由傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理模式向科學管理模式轉(zhuǎn)變，是確保優(yōu)質(zhì)服務、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關鍵環(huán)節(jié)。“我們和檢驗這樣的兄弟學科相比對質(zhì)控的強調(diào)晚了8到10年，但現(xiàn)在質(zhì)控和規(guī)范化正成為病理的頭等大事。我們現(xiàn)在要把對規(guī)范的重視和形態(tài)的重視拉到同一水平上來。”步宏正色道。

但是病理科的質(zhì)控有一個微妙的地方：高質(zhì)量的病理診斷很大程度上并不取決于病理科。臨床醫(yī)生的取材、標本固定、送檢時間這些因素都會直接影響最后的病理診斷結果。講白了，病理科醫(yī)生是上菜的廚師，但是如果食材不佳，縱然巧手，也無法烹出一流美味。所以，如今的病理科質(zhì)控早已走出了病理科，擴展到全流程環(huán)節(jié)。

佛山市第一人民醫(yī)院病理科劉芳主任就略無奈地表示。“即便我們在病理科內(nèi)部做了大量的質(zhì)控工作，標本進入病理科前仍有很多我們無法控制的因素存在。”

全流程質(zhì)量控制是高質(zhì)量病理診斷的重要保證。作為病理操作流程中的關鍵環(huán)節(jié)，在標本前處理過程中，保證標準化、穩(wěn)定的病理標本及切片質(zhì)量十分重要，這將直接影響切片的制作、染色及診斷。浙江省臺州醫(yī)院病理科甘梅富主任強調(diào)，“標本的安全性問題是最基本的問題。每個流程都要有約束的東西可以去遵循。”醫(yī)院通過信息化管理體系制度與科室硬件的完善建設，規(guī)范人員的標本處理操作，守好病理診斷流程標準化的基礎關卡。

明白菜不好吃的原因，一切就變得好辦了。“質(zhì)控關口前移”成為不少醫(yī)院的對策良方。佛山市第一人民醫(yī)院就把改善病理檢測全流程管理作為重點，由醫(yī)務科牽頭啟動并引入了將“提高病理標本送檢合格率”作為首要目標的PDCA循環(huán)管理模式。醫(yī)院組織跨部門小組進行方案研討，重新修訂標本處理的制度和流程，整理出新的培訓機制，并付諸實踐。僅用了半年時間，就將院內(nèi)送檢標本合格率提升了20個百分點。

浙江省臺州醫(yī)院病理科還在全國率先引入標本條形碼系統(tǒng)。該系統(tǒng)自設計之初就形成了一套規(guī)范的流程。首先，醫(yī)生需根據(jù)手術單的要求選擇相應的快切或常規(guī)方式，方便病理科安排人員；然后，手術時護士根據(jù)醫(yī)生的要求，核對好患者的信息，打印出快切標簽或常規(guī)標簽；接著，醫(yī)生對應患者的手牌核對相關信息，護士進行復核，醫(yī)生還需與患者家屬進行核對，在機器打印的基礎上再三進行人工核查以確保標本與患者的統(tǒng)一；最后，進行登記，條形碼掃描，將標本放進機器，在此過程中，病理科發(fā)現(xiàn)任何問題都可以通過系統(tǒng)平臺進行及時反饋。如此一來，條形碼系統(tǒng)就實現(xiàn)了流程建立與質(zhì)量監(jiān)控的雙重功能。

借助信息化成為MDT核心

病理學科地位的提升也源于近年來多學科診療（MDT）的興起。這個源自美國的概念在腫瘤治療領域尤為流行。來自普外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、內(nèi)鏡中心等科室的專家組成工作組，針對某一疾病，通過定期會議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。在這樣的工作組，病理醫(yī)生的診斷意見正越來越起到?jīng)Q定大方向的作用。

在外部需求日益強烈的背景下，病理科也在分級診療、醫(yī)聯(lián)體的政策下試圖連橫自強。同時，病理科醫(yī)生還勇挑大梁，積極推動MDT的發(fā)展。

在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院病理科劉月平主任告訴記者，現(xiàn)在院內(nèi)病理醫(yī)生要契合臨床，充分掌握病人的臨床病史，綜合患者以前的治療情況、臨床表現(xiàn)、影像等各種信息來做出診斷。這就需要與臨床診療數(shù)據(jù)的打通。目前只要是河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院住院患者的電子病歷數(shù)據(jù)，都已向病理科醫(yī)生開放，“這是很好的一件事。非常有助于我們做出精準診斷和后續(xù)研究。”

而武漢協(xié)和醫(yī)院病理科現(xiàn)在已全部采取電子版的形式將報告發(fā)到臨床科室，報告審核后，還會有微信服務號平臺向管床醫(yī)生組發(fā)送溫馨提醒，第一時間提醒臨床醫(yī)生查看病理結果。臨床醫(yī)生可以及時通過信息系統(tǒng)將詳細需求反饋到病理科，病理科再按照他們的需求來完善病理報告。隨著跟臨床醫(yī)生的配合默契度進一步提高，MDT討論也在此基礎上順利展開。通過電子文檔在線分享，武漢協(xié)和醫(yī)院病理科不但跟院內(nèi)各科室保持密切交流，也會跟本省、全國的醫(yī)生做MDT多學科討論，這些討論大部分也是由病理醫(yī)生牽頭組織。

臺州醫(yī)院病理科也通過帶頭組建醫(yī)聯(lián)體，搭建遠程會診平臺等有力舉措，為提升區(qū)域內(nèi)病理診斷質(zhì)量，以統(tǒng)一標準開展MDT多學科會診打下了良好基礎。

步宏教授也對病理醫(yī)生積極參與MDT持相當樂觀和鼓勵的態(tài)度。“我們提出了病理科醫(yī)生走出形態(tài)、走出顯微鏡、走出病理科。病理醫(yī)生應該是MDT的中堅力量。”

精準醫(yī)療時不我待

近年來，個體化醫(yī)療來勢洶洶，新的靶向藥、免疫療法加速推出，病理學科又迎來新的挑戰(zhàn)。

沈霞芳總監(jiān)介紹，精準診療已是大勢所趨。實現(xiàn)個體化醫(yī)療，首先需要精確檢測病理組織或者血液中特定生物標志物的狀態(tài)，來預測患者對特定藥物的敏感性與毒副反應的大小，從而對每個具體的病人選擇合適的藥物和劑量進行治療，以求達到最佳的治療效果。不僅在腫瘤治療領域，在神經(jīng)系統(tǒng)、血液疾病以及免疫系統(tǒng)疾病領域，都開始重視通過生物標志物的檢出來指導用藥。

羅氏制藥生物標志物聯(lián)絡團隊也在全國范圍內(nèi)對600多家醫(yī)院，8000多名病理醫(yī)生、4000多名病理技術人員展開了病理檢測前標本規(guī)范化處理、檢測中平臺和體系管理、檢測后報告解讀的系統(tǒng)培訓，以支持病理科加強學術能力建設。培訓內(nèi)容覆蓋HER2，BRAF，ALK，PDL-1等熱點標志物，旨在提升各級醫(yī)院對乳腺癌、胃癌、惡性黑色素瘤、肺癌、膀胱癌等眾多瘤種疾病領域的分析和診斷能力。

在醫(yī)療改革繼續(xù)深入的背景下，提升病理檢測質(zhì)量可以成為提高基層醫(yī)療服務水平的“捷徑”。如果每一位患者都能接受到精準的病理診斷，就能最大程度把患者從繁雜的就診環(huán)節(jié)中解放出來，在享受高標準醫(yī)療服務的同時降低患者的經(jīng)濟負擔。

隨著AI技術、數(shù)字病理等新技術和多點執(zhí)業(yè)、分級診療、醫(yī)聯(lián)體等新政策出臺，中國的病理人正在借助更先進的管理工具、更完善的管理制度、更一流的設備和更高超的診斷水準，為患者提供更高水準的診斷解決方案。

步宏教授認為病理科正迎來前所未有的歷史發(fā)展機遇：此前，由于市場經(jīng)濟是指揮棒，病理科的建設的確受到影響，而“現(xiàn)在時代已經(jīng)不同了，病理人首先需要轉(zhuǎn)變自身觀念”，病理科早已不是事情多、收入少的邊緣科室，已成為精準化醫(yī)療大變革中的領頭學科。“希望看到更多有理想的年輕人投身病理科，為中國的病理事業(yè)做出貢獻。