美國(guó)總統(tǒng)特朗普在競(jìng)選承諾要降低藥價(jià)贏得了一片歡迎。

各大利益集團(tuán)激昂疾呼從醫(yī)院到醫(yī)生、保險(xiǎn)公司、仿制藥商再到病人中采取行動(dòng)的必要性。

在很多方法中，他們似乎都有影響力和資源來(lái)應(yīng)對(duì)制藥商華而不實(shí)的廣告活動(dòng)和游說(shuō)力。去年，美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、美國(guó)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)共花費(fèi)了超過(guò)4500萬(wàn)美元游說(shuō)國(guó)會(huì)，幾乎是同一時(shí)期美國(guó)藥品研究和制造商協(xié)會(huì)(PhRMA)的兩倍。

相反，國(guó)會(huì)對(duì)降低藥物價(jià)格做出的努力完全停滯不前。在STAT采訪游說(shuō)者、立法者和國(guó)會(huì)工作人員時(shí)都表示，最有影響力的健康產(chǎn)業(yè)巨頭們關(guān)于如何向前推進(jìn)顯然不同意。每個(gè)集團(tuán)組織都推行自己的優(yōu)先事項(xiàng)和策略，這種不和諧使得藥物價(jià)格不可能很快改變。

然而，在沒(méi)有突出強(qiáng)調(diào)時(shí)解決這個(gè)問(wèn)題似乎有點(diǎn)兒牽強(qiáng)。盡管特朗普總統(tǒng)堅(jiān)持在競(jìng)選和執(zhí)政時(shí)期要求降低藥價(jià)，然而在其執(zhí)政的頭一年，聯(lián)邦政府并沒(méi)有為此做出重大的努力。

當(dāng)幾乎每個(gè)主要貿(mào)易集團(tuán)的代表都參與該國(guó)的藥品價(jià)格時(shí)—包括AMA，AHIP和AHA，這種混亂局面在最近的國(guó)會(huì)聽(tīng)證會(huì)上得到了充分的展示，花費(fèi)了將近一個(gè)半小時(shí)的時(shí)間佐證，卻沒(méi)有探討國(guó)會(huì)如何解決這個(gè)問(wèn)題。當(dāng)最終談到解決方案時(shí)，除了像“提高透明度”這樣的行話外，幾乎所有的答案都不能與之切合。

那么，為什么醫(yī)療健康行業(yè)就如何使藥物人人可負(fù)擔(dān)得起而不能達(dá)成一致呢？

1、醫(yī)療衛(wèi)生游說(shuō)者在辯護(hù)中遇困

當(dāng)談到藥品定價(jià)，尤其是醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和藥品福利管理者(PBMs)用過(guò)去一年的時(shí)間抵擋國(guó)會(huì)對(duì)他們的調(diào)查，讓他們沒(méi)有多少時(shí)間進(jìn)行反擊。

同時(shí)，美國(guó)藥品研究和制造商協(xié)會(huì)(PhRMA)穿插指出醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和PBMs在當(dāng)前系統(tǒng)中牟取暴利。

藥品制造商為詆毀PBMs，并要求其在供應(yīng)鏈中扮演的角色更加透明化而做出的努力已被詳細(xì)記錄。華盛頓郵報(bào)今年早些時(shí)候宣稱，制藥公司針對(duì)這些市場(chǎng)參與者的策略是在努力“發(fā)起一場(chǎng)產(chǎn)業(yè)戰(zhàn)爭(zhēng)”。

他們已經(jīng)開(kāi)始針對(duì)保險(xiǎn)公司開(kāi)展類似的抗議，加強(qiáng)言辭，并支持新的病人群體，該群體譴責(zé)高額自付款和定額手續(xù)費(fèi)對(duì)消費(fèi)者而言意味著過(guò)高的成本，即使清單價(jià)格變化不大。

他們指責(zé)醫(yī)院通過(guò)邊際成本給藥品定價(jià)，從中賺取差價(jià)，無(wú)論是在一般情況下還是特別作為熱點(diǎn)340B藥物折扣計(jì)劃的一部分。

這個(gè)策略已經(jīng)成功地轉(zhuǎn)移了立法者的注意力。國(guó)會(huì)在過(guò)去一年中舉行了聽(tīng)證會(huì)來(lái)審視這個(gè)涉及到藥品成本的“供應(yīng)鏈”，為能對(duì)價(jià)格產(chǎn)生影響的參與設(shè)定價(jià)格的公司增加了光環(huán)。雙方的立法者都表示，他們希望在突然采取政策舉措之前更好地檢查大量的市場(chǎng)參與者。

2、國(guó)會(huì)沒(méi)有立即行事

除聽(tīng)證會(huì)外，國(guó)會(huì)實(shí)際上并未表現(xiàn)出極大的興趣來(lái)解決藥品定價(jià)問(wèn)題。而這種懈怠可能會(huì)消退游說(shuō)者全力支持既定的活動(dòng)或立法法案的熱情。

最好的例子就是所謂的CREATES法案。這是幾項(xiàng)獲得醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、醫(yī)生和其他許多組織和公司支持的藥物價(jià)格立法之一，但它在國(guó)會(huì)的待辦事項(xiàng)單上正在受冷落。

該法案與“快速仿制藥法案”一樣，矛頭對(duì)準(zhǔn)支持者所稱的拖延策略，該策略被制藥商用來(lái)使仿制藥競(jìng)爭(zhēng)者退出市場(chǎng)。如果制藥公司拒絕交出樣品，該法將會(huì)給予那些正當(dāng)尋求產(chǎn)品樣品的仿制藥生產(chǎn)商起訴制造商的權(quán)利。

這是一項(xiàng)雖小但意義重大的改變，國(guó)會(huì)預(yù)算辦估計(jì)，這項(xiàng)立法可以在10年內(nèi)為醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助和其他聯(lián)邦政府醫(yī)療項(xiàng)目節(jié)省超過(guò)30億美元。

工業(yè)界一直在推動(dòng)該項(xiàng)立法，盡管沒(méi)有像其他優(yōu)先事項(xiàng)那樣的緊迫性。許多行業(yè)協(xié)會(huì)以及包括沃爾瑪、CVS和AARP在內(nèi)的其他30多個(gè)集團(tuán)和公司共同組成了一個(gè)聯(lián)盟，以推動(dòng)這一法案的實(shí)施。他們雇傭了也主要集中在這個(gè)問(wèn)題上的游說(shuō)者，2017年花費(fèi)達(dá)44萬(wàn)美元。

截止目前，制藥商已經(jīng)阻止了將這一措施納入2016年通過(guò)的“21世紀(jì)治愈法案”或在去年FDA付費(fèi)法案再授權(quán)。他們表示，該法案將削弱對(duì)病人的保護(hù)，并促使“不值得且浪費(fèi)的訴訟。”

支持者雖對(duì)該法案的向前推進(jìn)持樂(lè)觀態(tài)度。支持這一嘗試的幾位游說(shuō)者，以及眾議院和參議院的工作人員都表示，國(guó)會(huì)大山出現(xiàn)一個(gè)勢(shì)頭，即將該措施納入即將到來(lái)的支出計(jì)劃中，因?yàn)樗梢詭椭窒恍┢渌拈_(kāi)支。

3、每個(gè)行業(yè)都有不同的優(yōu)先事項(xiàng)，即使他們同意

即使他們確實(shí)同意，例如在CREATE上，健康產(chǎn)業(yè)游說(shuō)者并不總是優(yōu)先處理同樣的問(wèn)題。有些人2017年更多的時(shí)間花費(fèi)可能集中在廢除和替換“平價(jià)醫(yī)療法”上，而不是藥品定價(jià)。其他人可能會(huì)利用與立法者的會(huì)議來(lái)為稅收抵免辯護(hù)。也許有些為首先需要解決其他更重要的藥物定價(jià)政策而爭(zhēng)論。

一名患者擁護(hù)者告訴STAT，“當(dāng)你與這些組織集團(tuán)一起工作時(shí)，他們對(duì)政策提案的排名各不相同。他們總有一些想要放在第一位的事宜。因此，這不僅要找到你可以達(dá)成一致的解決方案，而且還要找到你首要想做的解決方案。”

那么，制藥商呢？定價(jià)是他們最關(guān)心的。

病人團(tuán)體（PatientsforAffordableDrugs）創(chuàng)始人DavidMitchel說(shuō)道，對(duì)于制藥公司來(lái)說(shuō)，藥品定價(jià)是他們的頭等大事。其余所有集團(tuán)都有自己的頭等大事，藥價(jià)并不是頭等大事。

4、所有主要參與者都與現(xiàn)狀有一定的利害關(guān)系

學(xué)術(shù)界對(duì)于缺乏共識(shí)，以及聲稱對(duì)降低藥價(jià)感興趣的醫(yī)療健康集團(tuán)缺乏齊心協(xié)力有另一種解釋——即他們都從當(dāng)前的體系中得到益處。

根據(jù)MemorialSloanKettering衛(wèi)生政策和成果中心的主任PeterBach的說(shuō)法，醫(yī)院為住院的病人支付更多的藥物費(fèi)用，但反過(guò)來(lái)，至少有一些機(jī)構(gòu)部門從門診服務(wù)和專門藥房的藥品報(bào)銷中獲益。如果清單價(jià)格較高，藥品福利管理者也從中賺取更多的回扣。如果醫(yī)生給予特定患者更昂貴的藥物，在醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)則下醫(yī)生也會(huì)賺很多錢。

5、沒(méi)有新科技

一些行業(yè)協(xié)會(huì)的官員認(rèn)為，沒(méi)有簡(jiǎn)單的解決方案，類似CREATES這樣的政策得到支持，接著轉(zhuǎn)向其他小問(wèn)題，或許是解決這個(gè)問(wèn)題的最好方法。

同樣，立法者也說(shuō)沒(méi)有人可以解決。

Mitchell與代表仿制藥制造商的美國(guó)普享藥協(xié)會(huì)(AssociationforAccessibleMedicines)發(fā)言人一起，指出在小而有針對(duì)性的政策下達(dá)成越來(lái)越多的共識(shí)，將會(huì)阻止品牌制藥商“對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行博弈”。他們也都注意到，新任命的衛(wèi)生與人類服務(wù)部長(zhǎng)AlexAzar也是一位前醫(yī)藥公司高管，其在聽(tīng)證會(huì)期間發(fā)聲表示支持這些變化。