發(fā)熱是臨床上常見的癥狀，我國人民習慣性的把發(fā)熱叫做發(fā)燒。

發(fā)熱是臨床上常見的癥狀，我國人民習慣性的把發(fā)熱叫做發(fā)燒。根據(jù)第八版診斷書上的建議，發(fā)熱被定義為：由于致熱源的作用使體溫調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高（超過0.5℃）。而且發(fā)熱本身還受時間，季節(jié)，環(huán)境，月經，性別等影響。而臨床上常見的發(fā)熱原因有:

感染（如肺炎，腎盂腎炎，支氣管炎等，也包括各種傳染病）

結締組織?。L濕，類風濕，SLE等）

腫瘤（肝臟占位，血液系統(tǒng)疾病，如白血病，HL等）

無論何種發(fā)熱，在持續(xù)超過38.3℃以上時都應該適當予以降溫處理，比如肛塞吲哚美辛，復方氨林巴比妥肌注等方法以盡可能的保護機體內環(huán)境的穩(wěn)定。同時臨床醫(yī)生也應該以最快的速度找出導致發(fā)熱產生的原因，只有在根除疾病源頭的基礎之上發(fā)熱才可以得到有效的控制?？上旅孢@一位病人卻讓我重新認識了發(fā)熱。

患者是一名61歲男性，于2018-1-30在家中出現(xiàn)間斷性體溫升高10天就診，在家中最高體溫可達39℃，但無寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰，胸悶氣喘等不適。曾在藥店購買頭孢類抗生素，但服用后出現(xiàn)全身廣泛皮疹遂停用，后改用磺芐西林鈉，效果不佳，更換為莫西沙星，但發(fā)熱仍持續(xù)性存在。門診行胸部CT檢查，提示兩下肺少許炎癥。因患者認識我院腫瘤科一主任，所以第一就診科室是腫瘤內科，且被收治入院。入院診斷為：肺部感染、高血壓3級。

患者入院后給予查血常規(guī)，血培養(yǎng)等檢查，其中血常規(guī)提示白細胞為13.71*10/9/LCRP:146.42mg/L，血培養(yǎng)未見異常。藥用繼續(xù)為莫西沙星抗感染。但效果不佳，患者仍有持續(xù)性發(fā)熱，尤以每天下午兩點開始，體溫逐漸從36.5℃上升到39.0℃。最高一次體溫達到39.8℃，24h之內體溫最高波動到了4℃。

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這是患者在腫瘤科時的體溫，可以看到在轉入我科之前的一天，最高體溫已經快接近40℃。

患者在腫瘤科持續(xù)住院有9天，抗生素級別從一線逐漸過渡到三線甚至是特殊級別。從最初的頭孢和青霉素類逐漸上升到在抗生素級別號稱為原子彈的藥物：亞胺培南和萬古霉素。亞胺培南和萬古分別連續(xù)使用三天，但效果仍然不佳，且病情有逐漸加重趨勢。期間給予患者查免疫系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病等，幾乎能查的全都查了個遍，但結果均未見明顯異常。同時因在腫瘤科住院期間因抗生素更換頻率過快，患者已經出現(xiàn)了耐藥情況，且患者入院時肝功能正常，但第八天開始谷丙谷草開始升高，這提示患者出現(xiàn)了肝功能不全。

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在呼吸科，不到萬不得已都不會用這兩種藥。因為一旦使用，如果感染難以控制，等待病人的只有死亡。

腫瘤科完全束手無策，要求給予患者行骨髓穿刺，但患者因心有顧慮，要求繼續(xù)觀察。腫瘤科主任遂于家屬談話后家屬要求轉到呼吸內科。

起初在轉入我科時我們也不敢收，畢竟藥用級別已經上了亞胺培南，且患者是我們醫(yī)院某科領導的親舅舅。這意味著如果我們接手，我們就要有一定的把握?？墒浅斯撬璐┐?，該做的檢查基本都已經做了，沒有發(fā)現(xiàn)導致發(fā)熱產生的原因。即使轉到我科，我們能夠做的也非常少，同時在診斷上也絲毫沒有頭緒。在我們內心深處，我們是建議患者去上海六院感染科進一步就診。可是一方面患者是我們醫(yī)院領導的親戚，另一方面他也愿意相信我們，在本著患者至上的原則下，病人于腫瘤科住院第九天之后轉入我科。

患者轉入我科后急查血常規(guī)，提示白細胞已經基本正常，超敏反應蛋白只有輕度升高，但患者仍在發(fā)熱，從下午兩點到六點這段時間，體溫常大于38.5℃，并且出現(xiàn)了胸悶氣喘呼吸困難等癥狀。

我們召開醫(yī)療小組開始討論：

肺結核？患者PPD試驗陰性，胸部CT未見肺尖有陰影，繼發(fā)和原發(fā)都不像，且患者無明顯的午后低熱現(xiàn)象，患者是高熱。肺結核排除。腫瘤？患者從入院之日起，從頭查到腳，沒有見任何部位出現(xiàn)占位性病變，且患者腫瘤標志物，肺癌三項，消化瘤五項等均是正常值。腫瘤暫時不考慮在內。系統(tǒng)性紅斑狼瘡？患者免疫系統(tǒng)指標全查，未見陽性。查體沒有陽性體征支持，系統(tǒng)性紅斑狼瘡排除。心包疾??？患者急查心包B超，排除。

在大的疾病方面，我們幾乎排除了干凈，唯獨在血液系統(tǒng)方面不敢亂下結論?？苫颊呷挡⑽匆娒黠@異常，血液系統(tǒng)疾病在診斷上也不敢妄下結論。我們主任抱著治療一周的態(tài)度和家屬談話，如果患者在1周之后體溫仍然超過38.0℃，建議患者直接去上海，以免貽誤病情。

轉入我科之后我們沒敢再繼續(xù)使用特殊使用級抗生素，及時給患者做了藥敏試驗，發(fā)現(xiàn)患者對頭孢地嗪處于敏感狀態(tài)，所以我們給予患者抗生素使用方案是：頭孢地嗪2.0gbidivgtt+美洛西林3.75gbidivgtt。希望能夠通過這兩個級別的抗生素給患者的體溫壓下來。轉入我科第一天，無效?；颊叩搅讼挛?點體溫升到了39.2℃，家屬找我們了解情況，我們壓力巨大。第二天，患者體溫終于降了一點，一整天體溫最高只到38.4℃，我們感覺這個治療方案開始起作用了。第三天，患者再發(fā)高熱，達到了39.4℃，治療方案宣告失敗。

1.當時懷疑是否有心包積液，但心包B超為陰性。2.兩次血培養(yǎng)的結果均為陰性

到底是哪個系統(tǒng)出了問題？

主任讓我們回去查書，我們把能導致發(fā)熱的疾病都過了一遍，但是都沒有找到明確的證據(jù)。

此是時間已經到了2月12號，而2018年的春節(jié)開始是2月15號，這意味著距離2018年的春節(jié)只有四天了。患者可能近期無法去上海了，我們必須盡快確診。

我們和患者進行了一次詳談，把我們的考慮以及下一步要做什么都談了?；颊呓K于同意做骨髓穿刺。

我們像是抓住了最后一根稻草。骨髓穿刺一定要確診，這是我們春節(jié)的心愿。

骨穿的檢查需要送到杭州X公司，一般需要一周的時間結果才可以出來。又因為是春節(jié)，可能要在春節(jié)之后才能出。主任又聯(lián)系了我們檢驗科的主任，檢驗科又通過關系聯(lián)系到了杭州X公司負責做此項檢查的主管醫(yī)生，那邊告知我們骨穿結果最快可以大年初一出來。

我們知道了這個結果已經十分欣慰。

患者骨穿做完之后我們停用了所有的抗生素，只給予患者適當對癥支持治療?？股赝Ｓ弥蠡颊叱霈F(xiàn)全身乏力，氣喘，勞力性呼吸困難，甚至在吃飯的過程中都會出現(xiàn)胸悶癥狀。

為了及時知道患者發(fā)熱情況，我負責春節(jié)值班留守病房，并24小時觀察患者體溫。在患者吲哚美辛連續(xù)用了4盒之后，患者于住院第14天的時候終于未再出現(xiàn)新的發(fā)熱。一整天的體溫都波動在36.2℃~37.3℃之間。

這又是什么道理？

抗生素停了體溫就恢復至了正常，抗生素越用體溫升高的越明顯？

難道是藥物性發(fā)熱？

但是患者在發(fā)熱之前未口服任何藥物啊。難道是患者一開始出現(xiàn)的發(fā)熱是因為肺部感染，然后感染得到了控制，但是因為機體存在的免疫系統(tǒng)機制導致進一步發(fā)展成了藥物熱？

何為藥物熱？

藥物熱：由用藥所致的發(fā)熱。藥物熱一般是持續(xù)的高熱，高達39~40℃。但發(fā)熱雖高，患者的一般情況尚好，與熱度不成比例。熱性有弛張熱、稽留熱、間歇熱。

患者抗生素連續(xù)停用三天后，體溫每天波動已經低于0.5℃，且最高體溫未再超過37.0℃，精神狀態(tài)也越來越好，胃納逐漸增加。

可是即使如此，我們仍然不相信患者是藥物熱引起，我們覺得患者一定是某個部位出了大問題。

大年初一，患者骨穿結果提示：未見明顯的異常。而且患者整體狀態(tài)越來越好。

骨穿的結果“遲遲到來”

藥物熱基本確診。

可是我們是如何一步一步把患者病情想的越來越重，甚至是懷疑患者還有血液系統(tǒng)疾病的？

這讓我陷入到了思考之中。

在臨床工作，很容易忽略一些基礎性的疾病。容易把一些簡單的疾病想成疑難雜癥，進而就進入到了死胡同。越不像疑難雜癥，越要找到證據(jù)證明是疑難雜癥。越是找不到，越考慮是更難的疑難雜癥，一層接著一層，病人做的檢查越來越多，可是問題依然沒有解決。

有的時候在臨床做久了會陷入到一種思考誤區(qū)。對于一些常見的疾病選擇了熟視無睹，甚至有的時候越是在大的醫(yī)院越不愿意接受一些普通性的疾病。這在中國成語史上叫做眼高手低。可是對于小醫(yī)生來說，眼高手低也許并不合適，可能是因為經驗不足引起。但是上至腫瘤科主任，這樣的疾病一般不會不加以考慮進去。可是為什么到最后用到了亞胺培南這種藥物仍然是不撞南墻不回頭呢？這不得不令人陷入深思之中。

不要為了診斷而診斷，這是我得到的第一個教訓。

我們常說看病如果有熟人會方便很多，可是我們也必須認識到，有醫(yī)院的熟人固然方便，但是如果不是在某個疾病的專家，很容易會因為專業(yè)的原因而出現(xiàn)考慮不周，嚴重時可能會出現(xiàn)誤診，延診等可能。就拿上述患者來說，如果他第一個就診的科室沒有選擇有自己熟人的腫瘤科，而是選擇了呼吸內科或者感染科，可能就不會出現(xiàn)后面的情況?？墒且驗樗谝痪驮\科室選擇了腫瘤內科，而且腫瘤內科給予了患者非常好的抗生素，會導致下一個治療的醫(yī)生不得不將上一個治療方案考慮在內。這樣也會影響到整體的治療思維。

專病要?？凭驮\，這是我得到的第二個教訓。

春節(jié)過后我休假回來，此時病人也已經出院接近半月。回到科室后我第一時間撥通了患者的電話，向他詢問恢復情況。他高興的對我說：陳醫(yī)生，我已經完全恢復至正常了。聽完，不覺感慨良久。