關(guān)于輸液用生理鹽水引發(fā)的腎臟問題甚至死亡病例，在美國已經(jīng)有20年的爭論歷史。

每家醫(yī)院都在使用生理鹽水，尤其在靜脈輸液方面，生理鹽水完全是常駐藥物。

但是，3月1日，《新英格蘭雜志》（NEJM）發(fā)表了兩篇新的研究，再次將靜脈輸液用生理鹽水是否合適這一話題拋上臺面。

之所以說是“再次”，因?yàn)閾?jù)匹茲堡大學(xué)的重癥醫(yī)學(xué)專家JohnKellum醫(yī)生表示，關(guān)于輸液用生理鹽水引發(fā)的腎臟問題甚至死亡病例，在美國已經(jīng)有20年的爭論歷史。在過去20年中，不斷有人提出相關(guān)警告，然而，該有的改變遲遲不來。

“這都是惰性。”這位醫(yī)生評價(jià)。

NEJM的文章怎么說？

厲害的是，這兩篇文章由同一個(gè)研究組發(fā)表，一蝦兩吃，而且還是在紐英上吃，可以說是羨煞旁人了。

上下兩篇分別是平衡晶體溶液（乳酸林格液或者PlasmaLyteA等）VS生理鹽水在“非重癥成年患者中”和“重癥成年患者中”的效果。

NEJM的編輯在編推文章中稱，這項(xiàng)研究開創(chuàng)了過去50年來在相關(guān)領(lǐng)域的先河——這是第一項(xiàng)關(guān)于靜脈輸液液體選擇的分組隨機(jī)、多交叉試驗(yàn)。而在過去，究竟該采用什么液體進(jìn)行輸液，大多數(shù)臨床醫(yī)生都是依靠經(jīng)驗(yàn)，而在生理鹽水之外，可供選擇的其他液體也寥寥無幾。

那么這項(xiàng)獲得了“高度贊譽(yù)”的研究，到底研究出了啥？

先來看非重癥患者

關(guān)于非重癥患者的研究在范德堡大學(xué)醫(yī)院急診科進(jìn)行，在16個(gè)月當(dāng)中輪流給急診科提供生理鹽水和平衡晶體液，考察患者的28天再入院率和30天內(nèi)腎臟重大不良反應(yīng)事件（包括死亡、需要腎臟移植或長期腎臟功能受損問題等）的發(fā)生率。選出參加試驗(yàn)的患者為之后住院治療且沒進(jìn)ICU的。

具體流程可以參考這個(gè)——

是的他們還把試驗(yàn)設(shè)計(jì)流程單獨(dú)拿去發(fā)了SCI（也是兩篇）！就問服不服！

一個(gè)好消息是，28天的在入院率方面，非重癥患者不管使用哪種液體都沒什么區(qū)別。在校正各方面影響因素之后，平衡晶體溶液與生理鹽水的再入院率比是0.98（P=0.41）。

而在30天內(nèi)腎臟重大不良反應(yīng)事件方面，兩者還是拉開了一些差距的：平衡晶體溶液的腎臟重大不良反應(yīng)事件發(fā)生率是4.7%，生理鹽水則是5.6%，校正影響因素之后兩者發(fā)生率之比值為0.85（P=0.01）。

再來看重癥患者

在重癥患者（腦外傷患者沒有參與這項(xiàng)研究）方面，兩者使用效果差距要比在非重癥患者身上明顯。畢竟重癥患者各項(xiàng)生命體征都比較差，對輸液選擇的變動更加敏感。

總的來說，平衡晶體液組發(fā)生重大腎臟不良反應(yīng)事件的幾率是14.3%，生理鹽水組為15.4%（P=0.04）。

具體來說，30天內(nèi)住院死亡率，平衡晶體液組為10.3%，生理鹽水組為11.1%（P=0.06）。

發(fā)生需要腎移植事件的幾率，平衡晶體液組為2.5%，生理鹽水組為2.9%（P=0.08）。

發(fā)生持續(xù)腎功能受損事件的幾率，平衡晶體液組為6.4%，生理鹽水組為6.6%（P=0.60）。

本次研究的結(jié)論

研究者認(rèn)為，非重癥患者的28天再入院率是不受液體選擇的影響的，與此同時(shí)腎臟不良反應(yīng)確有一定的差距。對于重癥患者來說，選哪種液體進(jìn)行靜脈輸液，甚至是一個(gè)“要命”的問題，無論是30天內(nèi)死亡率還是腎臟的各種不良反應(yīng)，平衡晶體液都比生理鹽水產(chǎn)生問題的幾率要低。

為什么會產(chǎn)生這樣的差距呢？

研究者分析認(rèn)為，普通生理鹽水所含有的氯化物濃度高于人體血液中的濃度，這種濃度上的差異會導(dǎo)致腎臟損傷，影響患者預(yù)后。在這項(xiàng)研究之前，也有研究指出生理鹽水可能導(dǎo)致急性腎臟損傷、血液透析甚至死亡。從另一方面來說，平衡晶體液的電解質(zhì)濃度更接近人體血液中電解質(zhì)濃度，雖然還達(dá)不到百分百完美，但相較于生理鹽水，對腎臟的影響更小。

非重癥組

這張圖截自非重癥患者進(jìn)入急診之后分別使用平衡晶體液和生理鹽水，72小時(shí)內(nèi)體內(nèi)各項(xiàng)電解質(zhì)濃度的差異組圖。紅線為生理鹽水組，藍(lán)線為平衡晶體液組?？v坐標(biāo)表示鈉離子和氯離子濃度（單位：毫摩爾/升）。雖然時(shí)間較短，但是在入院72小時(shí)內(nèi)，鈉離子（圖A）和氯離子（B）的紅藍(lán)線顯示出了明顯的差異。

重癥組

上圖是進(jìn)入ICU后重癥患者7天內(nèi)血液中氯離子濃度比，紅線為生理鹽水組，藍(lán)線為平衡晶體液組?？v坐標(biāo)為氯離子濃度（單位：毫摩爾/升）。圖中顯示平衡晶體液組的氯化物濃度一直保持一個(gè)較低水平且7天內(nèi)下降幅度更大。

其他醫(yī)生怎么看？

如開頭所說，美國醫(yī)生討論這個(gè)話題已有很久的歷史，此文一出，便有研究者估計(jì)，如果更換全美的輸液用生理鹽水，每年能讓美國少因此死5萬到7萬患者，減少10萬例腎衰！這個(gè)數(shù)據(jù)可不小，如果放到中國，保守估計(jì)至少要翻倍。

許多美國醫(yī)生表態(tài)，希望能借著這項(xiàng)研究發(fā)表的東風(fēng)，趁熱打鐵，把美國現(xiàn)行使用的輸液用生理鹽水進(jìn)行統(tǒng)一更換。再說，歐洲部分地區(qū)和澳大利亞都已經(jīng)廣泛的使用平衡晶體液了，美國在反應(yīng)上已經(jīng)慢了。

上述研究進(jìn)行的范德堡大學(xué)醫(yī)院在兩個(gè)月前已經(jīng)率先將輸液用生理鹽水全部替換成了平衡晶體液，而匹茲堡大學(xué)醫(yī)院目前也進(jìn)行了大量更換。

美國的醫(yī)生很積極，尤其是急重癥方面的，倒是澳洲圣喬治醫(yī)院的醫(yī)生JohnMyburgh表示：大家先別沖動嘛！他認(rèn)為，更換輸液液體應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，因?yàn)槎唐谒劳雎屎蛯?dǎo)致患者需要血液透析的幾率差距并不大。而且更換液體也應(yīng)該綜合考慮患者預(yù)后與經(jīng)濟(jì)條件。

不過，在美國，兩種液體的價(jià)格差異并不太大，而且許多廠家能同時(shí)生產(chǎn)兩種液體，更換相對容易。

目前中國方面，乳酸林格液的價(jià)格與生理鹽水的差距還是不小的，在某批發(fā)網(wǎng)站上，500毫升乳酸林格液售價(jià)為5至6元人民幣，500毫升生理鹽水的價(jià)格則變幻莫測，最低可至0.65元，高則達(dá)到十幾元。即便只考慮經(jīng)濟(jì)因素，更換難度恐怕不小。