流感病毒有多可怕？

今年流感在全世界形成大流行，美國和中國都是重災(zāi)區(qū)。美國CDC報告自2017年12月以來每周檢驗(yàn)陽性者持續(xù)超過3000例，絕大多數(shù)為甲型，尤其是H3N2。

美國的媒體異口同聲，在大聲抱怨總統(tǒng)特朗普至今未對流感的嚴(yán)峻情況有任何表態(tài)。與此同時，整個中國，醫(yī)療圈內(nèi)外，沒人抱怨總統(tǒng)卻被一例“北京流感中年”的文章鋪天而蓋地。

顯然，文章中有內(nèi)容觸動了人們的內(nèi)心深處的某處高敏感點(diǎn)。

流感肺炎有多可怕？非常可怕！我工作的一家公立綜合醫(yī)院光是ICU從入冬以來已經(jīng)收治超過200病例（入住ICU者均是呼吸衰竭或循環(huán)休克者）。流行病學(xué)報告流感合并肺炎死亡率接近10%（我們醫(yī)院迄今只有三例）。

但是，幾乎可以肯定，那篇鋪天蓋地文章引起人們膽戰(zhàn)心驚之處卻不見得是因?yàn)榱鞲胁∏楸旧怼?/p>

為什么這么說？

用一例真實(shí)的美國病例做個參照。

61歲患者，感冒癥狀5天后因呼吸困難被診所醫(yī)生送往就近急診室。因?yàn)閲?yán)重缺氧（血氧飽和度<60%)而立刻氣管插管，機(jī)械通氣。急診室醫(yī)生判斷病情嚴(yán)重，已經(jīng)合并呼吸窘迫，沒有收入自己的ICU而是立刻轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。運(yùn)輸中氣管插管幾乎脫掉。

在我們ICU幾天后，情況好轉(zhuǎn)，插管拔出，脫機(jī)。又2天后并發(fā)細(xì)菌性多葉大葉性肺炎，再度呼吸衰竭嚴(yán)重缺氧并且合并膿毒血癥休克。按照膿毒血癥搶救最新指南進(jìn)行體液復(fù)蘇（即，大量輸液），胸片變?yōu)榈湫偷乃^“大白肺”。

患者堅(jiān)決拒絕再次氣管插管，只同意用無創(chuàng)通氣支持呼吸。

用抗菌素治療肺炎的同時，按照肺水腫處理原則控制輸液，在升壓劑支持血壓與器官灌流的條件下冒險予以利尿，以優(yōu)先維持血氧水平。

患者最終安全出院，從發(fā)病到出院共22天，其中10天在ICU。

比較病重與痊愈后的胸腔CT影像可以清楚地看出，病毒肺炎的特征雖然是雙側(cè)彌漫的毛玻璃狀病變，痊愈后的殘余纖維化卻呈局灶性。也就是說，當(dāng)初所謂的“大白肺”在很大程度上是輸液過度造成的肺水腫，屬于治療不當(dāng)，沒有傳說中的那么嚴(yán)重。

這個病例中患者條件，發(fā)病情況與初起時的嚴(yán)重程度都與鋪天蓋地文章里的病例非常類似，因此可以進(jìn)行幾方面有參考價值的比較。

1病情

雖然這位患者痊愈出院，幸運(yùn)得多，但之所以能夠痊愈并非因?yàn)榇嬖谑裁刺匦幓蚴歉呷烁呤?，關(guān)鍵在于病情的管理，在最早時刻就及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，此后便沒有發(fā)生任何耽誤或失誤。

2治療管理的協(xié)調(diào)

患者從私人診所，到社區(qū)醫(yī)院，到上級醫(yī)院都是在各級醫(yī)生直接聯(lián)系協(xié)調(diào)之下在幾小時之內(nèi)完成的，完全不需要患者家屬操一點(diǎn)心。而這一套的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)院卻是文章病例中給家屬乃至患者本人造成巨大壓力的最主要原因。

因?yàn)橐咔閲?yán)重，美國也實(shí)行達(dá)非（抗病毒藥物）管控，但是，合乎條件的患者基本都能得到，只需有醫(yī)生與藥房的協(xié)調(diào)，自家啟動社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)完全沒用。

3費(fèi)用

很顯然，巨大的醫(yī)療費(fèi)用帶給了文章作者巨大的壓力。美國病例的具體費(fèi)用未做了解，因?yàn)榕c醫(yī)生基本無關(guān)。但是，美國的醫(yī)療費(fèi)用帳單計算都是發(fā)生在出院（或是其他原因?qū)е虏±Y(jié)束，如死亡）之后，有正規(guī)保險者這種情況下不會受到任何上限。ICU床位基本收費(fèi)是每天1200美元，稍有動用生命支持便是幾倍的上翻。費(fèi)用，完全沒有影響M女士病例的醫(yī)療決定。

4ECMO（體外氧合）

魔、神在中文里都意味著著難以估量的價值，因此ECMO稱為“魔肺”。我所在的醫(yī)院有20臺ECMO設(shè)備，但200多名流感ICU患者卻沒有一例使用過。之所以如此主要因?yàn)楹侠淼臋C(jī)械通氣足以支持幾乎所有患者。此外，ECMO使用的幾乎唯一的明確指征是等待心肺器官移植，而且是器官分配分?jǐn)?shù)已經(jīng)達(dá)到可以優(yōu)先獲得器官的患者。ECMO的作用是有明確彼岸的渡橋。

從具體患者個人利益來看，ECMO巨大的成本與花費(fèi)（何況還是自費(fèi)）買到是不著邊的效果。ECMO雖然可以改善氧和，但帶來的其它風(fēng)險與代價巨大，全世界幾十年使用經(jīng)驗(yàn)中從未有過數(shù)據(jù)說明ECMO可以改善呼吸窘迫（包括流感）的死亡率。

從社會資源分配上看，流感肺炎使用ECMO出現(xiàn)特效的患者在ICU停留時間經(jīng)常在70天以上（見中日醫(yī)院的文章），而美國全國ICU平均逗留時間為3-5天。也就是說，為了一例ECMO患者，且不論費(fèi)用與效果，就會有10名以上的患者在需要ICU床位時得之不到。

5感慨幾點(diǎn)

之所以花功夫?qū)憥拙涞闹饕蛟诖?。兩個病例的比較的確反映了中美之間的巨大差異，差異不限于醫(yī)療系統(tǒng)之內(nèi)。

1）“感冒也去大醫(yī)院”

這本是國內(nèi)各大城市各大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)現(xiàn)象的第一解釋。為扭轉(zhuǎn)這種趨勢，有關(guān)部門花了大力氣推廣全科醫(yī)生，醫(yī)療守門人的模式。讀了這篇文章之后，只怕“感冒也去大醫(yī)院”從此應(yīng)該視為金科玉律，再無可指責(zé)了。。。

2）可憐的人

患者可憐，患者家屬可憐，之所以文章會如此鋪天蓋地是人們從中感觸到了自己?？墒牵畈灰?，生死無常，沒有特性，人人都可憐。實(shí)情是，如果人人可憐也就等于人人都不可憐。

3）最可憐的人

然而，捫心體會，文章描繪的蕓蕓眾生中卻有非?？蓱z的人。在與病患斗爭的人群里，最不應(yīng)該可憐卻其實(shí)是最可憐的卻乃是醫(yī)務(wù)工作者。

經(jīng)過這樣一場生死劫，文章作者刻骨銘心的體會到了有醫(yī)生做朋友作依靠的重要，體會到了醫(yī)務(wù)人員在生死關(guān)頭的重要?？墒?，結(jié)論卻是，不能讓自己的孩子學(xué)醫(yī)。作者文中對事物利弊價值做過幾次相當(dāng)?shù)轿坏姆治?，顯然對做什么職業(yè)劃算或不劃算非常清楚。而且他家庭條件很好，可以支持自己孩子的志愿。家長愿意不愿意自己孩子做什么，當(dāng)然都無可厚非。

可是，換位想一想，作者及其周圍人等終于清醒，知道了隔離預(yù)防，遠(yuǎn)離患者的重要?？墒?，醫(yī)務(wù)工作者也有人生，也有家庭，卻不但不能躲避，還要迎頭沖上去才符合“醫(yī)德”，才是“應(yīng)該做的”。被召喚時，即使停一下為自己戴上口罩也可能被罵個狗血噴頭。

那么，醫(yī)生職業(yè)在如今中國人中到底是個什么形象？

醫(yī)生職業(yè)到底有什么問題？

誰該去做醫(yī)生？

誰家孩子該去做冤大頭醫(yī)生？！