目前，我國(guó)胸痛中心和卒中中心已紛紛在急診科及急救中心落地。SAP的治療也時(shí)刻強(qiáng)調(diào)時(shí)間觀念，也應(yīng)將急救理念納入早期SAP的救治中。然而長(zhǎng)久以來，一直有三座大山橫亙?cè)赟AP治療的面前：治療時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、死亡率高。經(jīng)過幾個(gè)世紀(jì)的努力，SAP治療已有極大的改善，總體救治成功率已達(dá)85%~90%，但仍有相當(dāng)一部分患者尚未得到有效救治。多學(xué)科（MD）治療理念的提出將成為提高治愈率的關(guān)鍵。

一站式無縫”急救模式

MD模式下的強(qiáng)化治療方案具有三方面特點(diǎn)：（1）時(shí)間依從性：須強(qiáng)調(diào)黃金1h，從院前急救開始，對(duì)患者爭(zhēng)分奪秒；（2）統(tǒng)籌性：具備3R（合理救治病房、治療策略、合理實(shí)施順序）原則；（3）目標(biāo)性：強(qiáng)化治療時(shí)間窗、強(qiáng)化治療措施的療效需達(dá)標(biāo)。

SAP的“強(qiáng)化治療方案”包括急性反應(yīng)期處理方案和感染期處理方案。發(fā)病72h內(nèi)，必須在限定時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)和（或）完成8項(xiàng)治療措施：明確診斷、處理病因、液體復(fù)蘇、降低腹腔內(nèi)壓力、腸道保護(hù)、盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、臟器功能支持以及抗菌藥的早期應(yīng)用。這8項(xiàng)治療措施中包含了MD的治療理念，如果能將這一理念貫穿始終，SAP的救治成功率將能達(dá)到95%以上。但大部分患者錯(cuò)過了早期救治的最佳時(shí)機(jī)，對(duì)72h內(nèi)沒有得到規(guī)范化治療的SAP患者，后續(xù)的救治非常困難。

筆者醫(yī)院采用“一站式無縫”急救模式，對(duì)于發(fā)病72h內(nèi)的AP均在ICU內(nèi)觀察至發(fā)病后72h，之后根據(jù)疾病嚴(yán)重程度盡快轉(zhuǎn)移至合適病房。搶救室承擔(dān)著Pre-ICU的職責(zé)，主要負(fù)責(zé)診斷與鑒別診斷、液體復(fù)蘇、抗炎癥反應(yīng)、疏通腸道以及臟器功能維護(hù)。ICU病房承擔(dān)72h內(nèi)延伸急救的職責(zé)，負(fù)責(zé)緊急處理病因、臟器功能維護(hù)、啟動(dòng)抗感染措施、營(yíng)養(yǎng)支持、復(fù)雜腹腔感染的綜合處理。Post-ICU內(nèi)的患者，以胰腺疾病專業(yè)人員為主。沒有復(fù)雜腹腔感染的SAP患者，可送至外科病房治療。

急性反應(yīng)期的強(qiáng)化治療

診斷

目前急診科對(duì)AP的診斷仍存在一定的誤診率。CT檢查在確診AP的過程中是必需的。注意鑒別“假性重癥急性胰腺炎”。

診斷膽源性SAP需同時(shí)滿足3項(xiàng)：發(fā)病72h內(nèi)，總膽紅素和（或）轉(zhuǎn)氨酶升高；影像學(xué)依據(jù)；排除其他病因。在患者同時(shí)具有膽源性SAP和高脂血癥性SAP特征時(shí)，可檢測(cè)降鈣素原（PCT）進(jìn)一步區(qū)分。確診后及時(shí)進(jìn)行膽源性胰腺炎（ABP）分型，對(duì)非梗阻型進(jìn)行非手術(shù)治療；梗阻型采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和留置鼻膽管行膽道引流。對(duì)于非完全梗阻型ABP的治療，目前還未達(dá)成一致。當(dāng)無條件行內(nèi)鏡治療時(shí)，應(yīng)急診行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)。

控制性液體復(fù)蘇策略

液體復(fù)蘇在SAP的治療過程中非常重要，在搶救室中即應(yīng)開始。液體復(fù)蘇可分為擴(kuò)容、調(diào)分布和復(fù)蘇終點(diǎn)（發(fā)病72h內(nèi)）。擴(kuò)容時(shí)輸液速率為5~10ml·kg-1·h-1；晶、膠體2:1。每4h評(píng)估1次，滿足以下其中2項(xiàng)或以上擴(kuò)容達(dá)標(biāo)：平均動(dòng)脈壓（MAP）65~85mmHg；尿量≥1ml·kg-1·h-1；心率≤120次/min；紅細(xì)胞比容（HCT）30%~35%。達(dá)標(biāo)時(shí)間為入院24h內(nèi)達(dá)到，且無需機(jī)體恢復(fù)到正常生理狀態(tài)，可允許機(jī)體有代償過程。

擴(kuò)容達(dá)標(biāo)后應(yīng)迅速調(diào)整體液分布，提高組織細(xì)胞氧攝取率；清除第三間隙的體液，膠體換晶體。可以以全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）消失為復(fù)蘇的終點(diǎn)，雖然這一點(diǎn)尚存爭(zhēng)議，但很適合臨床上控制整個(gè)第三間隙的體液和防止由于胰腺局部液體積聚所致的感染。

發(fā)?。?2h的延遲液體復(fù)蘇，擴(kuò)容后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏和器官功能障礙，須行快速大容量擴(kuò)容，但會(huì)導(dǎo)致肺水腫、心衰、急性腹腔間隔室綜合征（ACS）的發(fā)生，此時(shí)只能采用有創(chuàng)機(jī)械通氣并行微創(chuàng)置管引流。

ACS的處理

ACS分為脹氣型和液體型，處理原則為血液濾過、疏通腸道、負(fù)水平衡、外科干預(yù)、使用鎮(zhèn)痛肌松藥物。

外科干預(yù)時(shí)注意，如條件滿足，一定要行開腹手術(shù)。除非包膜下有積液，原則上不可打開胰包膜。

抗菌藥的應(yīng)用與選擇策略

原則上不預(yù)防性使用抗菌藥，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者從腹痛開始到第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的平均時(shí)間為16~18h，而此時(shí)大部分膽源性SAP患者已發(fā)生感染，因此在這時(shí)應(yīng)用的抗菌藥已不是預(yù)防性質(zhì)的。

據(jù)病因、疾病嚴(yán)重度和PCT分級(jí)選擇抗菌藥。輕度AP不使用抗菌藥。膽源性胰腺炎時(shí)體內(nèi)PCT升高，中度AP使用喹諾酮類和甲硝唑或頭孢哌酮與甲硝唑；重度AP時(shí)使用碳青霉烯類，1周后感染未控制則加抗陽性球菌的抗菌藥。高脂血癥胰腺炎時(shí)體內(nèi)PCT不高，中度AP可不給抗菌藥；重度AP時(shí)使用三代頭孢聯(lián)合甲硝唑。

臟器功能與早期營(yíng)養(yǎng)

首先，控制和緩解SIRS?？山o予廣譜蛋白酶抑制劑，如烏司他丁、大承氣湯等，也可進(jìn)行皮硝腹部外敷、針灸等治療。血液濾過則一定要在發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行，超過72h，除非發(fā)生腎功能衰竭，一般不再接受血液濾過。SAP采取間斷短時(shí)血液濾過，暴發(fā)性胰腺炎采取高流量持續(xù)血液濾過。休克患者盡早機(jī)械通氣，堅(jiān)持“早上（呼吸機(jī)）早下（呼吸機(jī)）的理念”，即在經(jīng)過6h的液體復(fù)蘇或治療后仍不能緩解呼吸功能異常，應(yīng)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣。

早期SAP患者如并發(fā)腎功能衰竭，后期死亡率極高，因此，對(duì)腎臟功能維護(hù)十分重要。但也不要輕易將患者少尿的癥狀定義為急性腎功能衰竭（ARF），一旦誤診過度限制補(bǔ)液將危及患者生命。接診患者30min內(nèi)，通過補(bǔ)液試驗(yàn)完成腎前性和腎性少尿的鑒別診斷。一旦診斷為ARF，則必需積極預(yù)防感染期內(nèi)腹腔大出血。預(yù)防措施包括：給予維生素C10~30g/d和烏司他?。?0萬U/d，至少持續(xù)2周；圍術(shù)期應(yīng)用1周；若停用后再發(fā)出血，則繼續(xù)應(yīng)用。迄今，該方法已挽救了眾多患者的生命。另外，應(yīng)控制ARF患者血肌酐＜300μmol/L，超過這一數(shù)值，必須進(jìn)行血液透析。

內(nèi)分泌功能的維護(hù)，原則上早期不建議使用甲狀腺激素替代，除非FAP。

首先疏通腸道，在發(fā)病后3~5d內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不建議48h內(nèi)啟動(dòng)。

感染期強(qiáng)化治療

一旦疑似感染應(yīng)立即啟動(dòng)診斷流程。患者立即接受平掃和增強(qiáng)CT檢查，確定感染指標(biāo)，確定所有可能的微生物學(xué)證據(jù)，目前也可通過基因測(cè)序快速得到結(jié)果。應(yīng)在24h內(nèi)確診感染原及是否存在Sepsis和感染性休克。確定是否腹腔或后腹膜胰腺壞死所致感染，不可與其他部位的感染混淆。一旦發(fā)生感染性休克，應(yīng)啟動(dòng)控制性液體復(fù)蘇并保護(hù)臟器功能。

病程＜4周，強(qiáng)化治療48h后無法控制的腹腔和后腹膜感染需外科介入。病程≥4周，在24h內(nèi)進(jìn)行外科干預(yù)，包括各種微創(chuàng)引流或直接開腹手術(shù)引流。據(jù)引流液涂片和微生物學(xué)證據(jù)應(yīng)用抗菌藥。

如出現(xiàn)嚴(yán)重控制持續(xù)炎癥-免疫抑制分解代謝綜合征（PICS）狀態(tài)，應(yīng)即刻啟動(dòng)血液濾過，1~2次，治療劑量＞45ml/kg。同時(shí)加用大劑量烏司他丁。注意甲狀腺功能監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)蛋白合成功能嚴(yán)重異常，應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺素片。

臟器功能維護(hù)中尤其強(qiáng)調(diào)心臟功能的維護(hù)。防止腦水腫；降低肺部感染，降低缺氧和防止中性粒細(xì)胞的肺內(nèi)浸潤(rùn)；預(yù)防毛細(xì)膽管炎；防止感染性腎衰；預(yù)防二重感染和盡快再次啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。