當(dāng)今世界，醫(yī)療科技的飛速發(fā)展使得惡性腫瘤不再是不治之癥，越來(lái)越多的腫瘤患者在經(jīng)過(guò)合理治療后長(zhǎng)期生存，很多類型的腫瘤以一種慢性病的形式長(zhǎng)期存在?；诖耍罅磕[瘤幸存者死于非腫瘤原因，其中以心血管疾病尤為常見(jiàn)。另一方面，隨著新技術(shù)、新療法的爆發(fā)式涌現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也漸進(jìn)式地呈現(xiàn)出了?？苹?、專業(yè)化發(fā)展的劃分格局。這在推動(dòng)各醫(yī)學(xué)學(xué)科蓬勃發(fā)展的同時(shí)，也給臨床醫(yī)生提出了更高的要求，不同醫(yī)療專業(yè)學(xué)者之間的密切協(xié)作成為提高醫(yī)療保健水平的重要環(huán)節(jié)。“腫瘤心臟病學(xué)”的誕生和發(fā)展，正是這種協(xié)作的經(jīng)典范例。

腫瘤相關(guān)心血管病分類

作為全球疾病負(fù)擔(dān)最重的兩類疾病，腫瘤與心血管病具有許多共同的流行病學(xué)特征。與此同時(shí)，腫瘤可侵犯心臟、血管及其附屬結(jié)構(gòu)，多數(shù)化療藥物具有心血管致病性，放療則可直接造成心臟和血管損傷。這些都使心血管事件成為威脅腫瘤患者預(yù)后的嚴(yán)重隱患。

再者，罹患心血管病的腫瘤患者并不鮮見(jiàn)，心血管病患者也越來(lái)越多地面臨腫瘤的挑戰(zhàn)。腫瘤與心血管病已經(jīng)進(jìn)入到“相伴相生”的新時(shí)期。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，腫瘤心臟病學(xué)研究的是腫瘤患者的心血管健康問(wèn)題，現(xiàn)階段的研究熱點(diǎn)主要集中于腫瘤治療所致心血管病。

2016年8月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）腫瘤治療與心血管毒性協(xié)作組將腫瘤治療相關(guān)心血管病劃分為九大類，并基于當(dāng)時(shí)的研究證據(jù)提出了若干管理建議。

心肌功能不全與心力衰竭

冠狀動(dòng)脈疾病

心臟瓣膜病

心律失常

高血壓

血栓栓塞性疾病

周圍血管病與卒中

肺動(dòng)脈高壓及心包疾病

2017年底，JACC發(fā)表了題為《腫瘤治療的心血管并發(fā)癥：診斷、預(yù)防和管理的最佳實(shí)踐》的長(zhǎng)篇綜述，從8方面對(duì)腫瘤治療的心血管毒性進(jìn)行了再次總結(jié)。對(duì)疾病類型的再劃分實(shí)則體現(xiàn)了腫瘤心臟病學(xué)科發(fā)展軌跡。（JAmCollCardiol.2017Nov14.70：2536）

心力衰竭

心肌缺血

高血壓

肺動(dòng)脈高壓

心包疾病

血栓栓塞

QT間期延長(zhǎng)

心律失常及放療所致心血管病

可見(jiàn)，ESC聲明主要借鑒于心血管研究領(lǐng)域的經(jīng)典分類模式，其證據(jù)大多源自心血管病或腫瘤臨床研究的亞組分析。而JACC提出的疾病歸類則進(jìn)一步參考了近兩年來(lái)針對(duì)腫瘤心臟病人群的專項(xiàng)研究資料，其實(shí)用性與針對(duì)性較前者更強(qiáng)，也更符合交叉學(xué)科的診療邏輯。

此外，JACC綜述尚較為詳細(xì)地描述了不同抗腫瘤藥物的潛在致病性及其分子機(jī)制，歸納了不同檢查手段的臨床應(yīng)用價(jià)值。這些細(xì)節(jié)，與近年來(lái)不斷涌現(xiàn)的高質(zhì)量試驗(yàn)證據(jù)密不可分。

診療中心全球開(kāi)花

從臨床推廣的角度來(lái)說(shuō)，腫瘤心臟病學(xué)的發(fā)展同樣令人欣喜。2016年，僅美國(guó)、加拿大、意大利等少數(shù)國(guó)家的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了獨(dú)立診療單元；在我國(guó)，專門(mén)開(kāi)立腫瘤心臟病診療部門(mén)的醫(yī)院更屈指可數(shù)。

至2017年第三屆世界腫瘤心臟病大會(huì)在倫敦召開(kāi)時(shí)，開(kāi)設(shè)腫瘤心臟病學(xué)臨床單元的醫(yī)學(xué)中心已遍布除非洲外的所有大洲，我國(guó)亦有超過(guò)30家三甲醫(yī)院以不同形式開(kāi)展了此工作。腫瘤心臟病學(xué)的主要任務(wù)，也逐漸從單純的呼吁重視，向以患者為中心進(jìn)行合理化臨床實(shí)踐過(guò)渡。

診療策略日趨豐富

在2016年召開(kāi)的首屆中國(guó)腫瘤心臟病學(xué)會(huì)議上，筆者曾提出了“重在預(yù)防，全程干預(yù)”的腫瘤患者心血管健康管理策略構(gòu)想，得到了與會(huì)專家的高度認(rèn)同。在2017年的世界腫瘤心臟病大會(huì)上，西方學(xué)者又提出了“多角度整合式一級(jí)預(yù)防”的腫瘤心臟病干預(yù)體系。其實(shí)，以上觀點(diǎn)在核心內(nèi)容上是高度契合的。

鑒于腫瘤患者的心血管并發(fā)癥不僅會(huì)直接威脅其生命健康，更會(huì)嚴(yán)重影響其對(duì)于腫瘤的治療，最終影響其生命質(zhì)量和臨床結(jié)局，“防患于未然”理應(yīng)成為“最佳臨床實(shí)踐”的最重要環(huán)節(jié)?；诂F(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，筆者推薦ASPAT模式，即風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（riskAssessment）、疾病篩查（Screening）、合理預(yù)防（Prevention）、全程隨訪（All-timemonitoring）和早期治療（Treatment）等，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行心血管健康管理。目前，筆者已遵循以上ASPAT模式開(kāi)展了相關(guān)工作，收獲了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

腫瘤患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)應(yīng)在評(píng)估經(jīng)典心血管危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，充分考慮到腫瘤特點(diǎn)、治療方案及某些心血管疾病的特定危險(xiǎn)因素。經(jīng)典心血管危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、已確診的心血管病、家族史、代謝異常及不良生活習(xí)慣等。無(wú)論腫瘤存在與否，這些危險(xiǎn)因素與心血管病的發(fā)生均關(guān)系密切。

許多腫瘤可因其特有的生物學(xué)行為或并發(fā)癥增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。譬如，轉(zhuǎn)移性腺癌可造成循環(huán)高凝狀態(tài)，使血栓栓塞性疾病的發(fā)生率明顯升高。更重要的，則是抗腫瘤藥物的心血管致病性，如蒽環(huán)類藥物所導(dǎo)致的心功能受損。

此外，尚需將某些具體疾病的特定危險(xiǎn)因素納入考量。如在預(yù)測(cè)砷劑致室速的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)兼顧到血電解質(zhì)、甲狀腺功能、合并用藥及既往心律失常病史等因素的影響。

疾病篩查

盡管大多現(xiàn)行指南都在反復(fù)強(qiáng)調(diào)病史詢問(wèn)與體格檢查在腫瘤患者心血管病篩查中的重要作用，必要的輔助檢查仍不可或缺。

從心臟結(jié)構(gòu)與功能、心電活動(dòng)、心肌完整性、心臟負(fù)荷等幾個(gè)維度出發(fā)，推薦患者在接受潛在心血管致病性的治療方案前，完成超聲心動(dòng)圖、心電圖、心肌肌鈣蛋白（I或T）以及B型鈉尿肽（或N末端B型鈉尿肽前體）的檢測(cè)。以確定其起始治療前的心血管健康狀態(tài)。

合理預(yù)防與早期治療

對(duì)腫瘤治療相關(guān)心血管疾病的預(yù)防，則應(yīng)從減少抗腫瘤方案的心血管致病性和適度的心血管保護(hù)措施兩方面推進(jìn)。

減少抗腫瘤方案的心血管致病性的具體措施包括：避免使用心肌毒性藥物，減低化療劑量，優(yōu)化化療方案，聯(lián)用心血管減毒劑及改良放療技術(shù)等。

限于有限的研究證據(jù)，現(xiàn)階段可直接應(yīng)用的心血管保護(hù)藥物仍局限于β受體阻滯劑、ACEI/ARB及他汀類等。這也是本學(xué)科下一步研究的熱門(mén)方向。

全程隨訪

大多數(shù)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性表現(xiàn)為慢性過(guò)程，導(dǎo)致全程隨訪成為了系統(tǒng)性管理模式的重點(diǎn)。

筆者認(rèn)為，基于患者主觀癥狀和體格檢查的隨訪是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤治療相關(guān)心血管疾病的基礎(chǔ)。

此外，正確運(yùn)用諸如左室整體縱向應(yīng)變、ST-2等特異性評(píng)價(jià)指標(biāo)，或可帶來(lái)額外收獲。而通過(guò)全程隨訪早期發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能異常，及早啟動(dòng)針對(duì)性的治療措施，對(duì)改善患者預(yù)后無(wú)疑具有積極作用。

小結(jié)

值得深思的是，我國(guó)的腫瘤心臟病學(xué)起步較晚，盡管已取得了些許成績(jī)，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。鑒于腫瘤幸存者的龐大數(shù)量和心血管疾病發(fā)生率的逐年增加，本學(xué)科的研究?jī)?nèi)容已逐漸成為一個(gè)重要的社會(huì)問(wèn)題。因此，腫瘤心臟病學(xué)的發(fā)展，除依賴于腫瘤學(xué)和心血管病學(xué)家的通力合作之外，更需要來(lái)自于社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)者和廣大患者群體的共同參與。我們期待越來(lái)越多的人加入腫瘤心臟病學(xué)的實(shí)踐隊(duì)伍，為解決腫瘤患者的心血管健康問(wèn)題共同努力！