怪象之一：療效不確切的被當(dāng)為“神藥”

　　前不久，各大網(wǎng)站爆出一個(gè)惹眼的新聞——救命藥被送錯(cuò)了地方,藥還沒送到人沒了!且不說快遞送錯(cuò)地方的事，作為醫(yī)藥人，我只關(guān)注藥品的問題。讀完新聞，發(fā)現(xiàn)文中所謂的救命藥居然是“申捷針”，當(dāng)時(shí)完不敢相信我“申捷=神經(jīng)節(jié)苷脂”的直覺，又到百度檢索了一下，申捷就是神經(jīng)節(jié)苷脂（全名單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液）。然而申捷怎么會(huì)成了救命藥和特效藥呢？——患者不懂藥！

　　新聞事件中，患者得的是腦血管病，腦血管是中國最大的藥品市場之一，但是腦血管病領(lǐng)域也是一個(gè)極具有中國特色的用藥領(lǐng)域——很多沒有歐美認(rèn)可的權(quán)威臨床證據(jù)，不被歐美權(quán)威臨床治療指南推薦的藥物卻能夠大賣，拋開飽受詬病的中藥注射劑不談，神經(jīng)節(jié)苷脂等產(chǎn)品榜上有名。

　　神經(jīng)節(jié)苷脂，系自豬腦中提取制得的對神經(jīng)細(xì)胞功能損傷具有作用的物質(zhì)，是一種營養(yǎng)性物質(zhì)，F(xiàn)DA、EMA均未批準(zhǔn)該產(chǎn)品用于腦卒中治療，歐美的指南也沒有予以推薦（詳見注釋1和參考文獻(xiàn)列表）。

　　但是本品在中國卻廣泛使用，根據(jù)IMS數(shù)據(jù)，2016年中國神經(jīng)節(jié)苷脂銷售額達(dá)7.35億美元，這還是按出廠價(jià)計(jì)算，在暢銷藥榜里排名前五。除了神經(jīng)節(jié)苷脂，小牛血清去蛋白提取物、腦蛋白水解物、胞磷膽堿等都是營養(yǎng)性物質(zhì)，卻被當(dāng)做“神藥”來使用。

　　奧拉西坦盡管曾經(jīng)在意大利（ICH國家）獲批，但因有效性受質(zhì)疑而退市，自由基清除劑依達(dá)拉奉因做不出臨床顯著性療效，日本三菱放棄在美國（注釋1：今年5月美國獲批了ALS但與腦血管病無關(guān)）、歐洲上市，只在日本上市，但這兩個(gè)產(chǎn)品在中國卻成為藥企們的“兵家必爭之地”。

　　銷售人員常說的一句話：“藥品市場不是天生的，是人做出來的（藥品的市場潛力跟安全有效性沒有直接的關(guān)系）。”然而這類產(chǎn)品的暢銷正好驗(yàn)證了這句話的正確性。

　　這些產(chǎn)品似乎有個(gè)共同特點(diǎn)：沒有國際公認(rèn)的陽性臨床數(shù)據(jù)，但是這些產(chǎn)品從藥理學(xué)藥效學(xué)上看似有效，也就說理論上有效，毒副作用低，可套適應(yīng)癥廣，用藥周期長，凡是腦部組織損傷的疾病都能掛上邊，醫(yī)生在拿到灰色收入以后，能開就開，能多開就多開，甚至超適應(yīng)癥、超劑量使用。然而銷售要做出這么大的市場卻是不容易，這些產(chǎn)品過半的銷售額都耗在銷售環(huán)節(jié)，有些廠家都按照中標(biāo)價(jià)的30%，甚至25%中標(biāo)價(jià)進(jìn)行出貨。

　　為了不讓療效不確切，市場巨大的產(chǎn)品過度消耗醫(yī)保資源，國家已經(jīng)進(jìn)行了限制，很多城市、或省份直接被加入的輔助用藥的清單，但申捷為什么還會(huì)被患者視為救命藥，這或許跟長期的過度推廣宣傳脫不開干系?；颊卟欢?，醫(yī)生昧著良心用藥，才衍生出這種怪象，而這種怪象，并不局限在腦血管病領(lǐng)域，而這一怪象的受害者始終都是患者。

　　怪象之二：專利到期的原研藥越賣越好

　　在美國，原研藥品在專利到期前，F(xiàn)DA試探性（tentativeapprove）批準(zhǔn)首仿藥，首仿藥在原研專利到期當(dāng)天就可以銷售，而且有半年的市場獨(dú)占期。在獨(dú)占期內(nèi)，因?yàn)閮r(jià)格的原因，原研藥會(huì)受到首仿藥的劇烈挑戰(zhàn)，市場份額會(huì)損失30%以上。而180天以后，隨著大量的仿制藥上市，價(jià)格戰(zhàn)也隨之打響，很多原研藥的市場會(huì)在一兩年內(nèi)蠶食殆盡。

　　與美國截然不同的是，原研專利到期，中國的原研藥銷售額不但不會(huì)下降，增長的速度反而更快了。輝瑞的萬艾可專利到期了，人家不但不降價(jià)，銷售額還大幅上漲，阿斯利康的耐信隨著專利的到期，市場也起來了。類似的產(chǎn)品還有氯吡格雷、甘精胰島素、孟魯司特等等，舉不勝舉。2016年，阿斯利康普米克全球銷售額10.6億美元，中國賣出5.7億美元，賽諾菲的氯吡格雷全球銷售額15.4億美元，中國賣出7.8億美元，而阿卡波糖更是夸張，銷售額幾乎來自中國……

　　出現(xiàn)這種反差的原因很簡單，我簡單地歸納為以下幾個(gè)：

　　1）中國的仿制藥做的太差，醫(yī)生不敢使用仿制藥代替原研藥。然而這一切都是在自食苦果，過去那些年，業(yè)內(nèi)是怎么做藥的，大家也許都心知肚明，穩(wěn)定性數(shù)據(jù)、溶出數(shù)據(jù)可以直接使用原料勾兌出來，色譜峰可以通過軟件隨意移動(dòng)、添加或者去掉，中試生產(chǎn)的全部是不含藥物的空白片子，原研跟原研進(jìn)行BE，甚至臨床數(shù)據(jù)都可以隨意篡改……

　　2）過度搶仿，大量受理號(hào)積壓，仿制藥不能及早上市，部分獲得首仿上市廠家沒有按仿制藥的價(jià)格賣藥，沒有把真正的實(shí)惠讓給患者，讓利于民；

　　3）原研藥品因價(jià)格較高，很少能進(jìn)醫(yī)保，很多患者消費(fèi)不起，在專利到期之后，經(jīng)過國家醫(yī)保談判或仿制藥競爭，原研藥品價(jià)格下降，納入醫(yī)保報(bào)銷，讓原研藥的消費(fèi)水平變得患者可以接受；

　　4）以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生開更高價(jià)的藥物，可以獲得更多的收入；

　　5）中國的醫(yī)生習(xí)慣用商品名，而且這種習(xí)慣已經(jīng)根深蒂固。很多時(shí)候去醫(yī)院，醫(yī)生護(hù)士口里冒出的基本是商品名（我的醫(yī)生同學(xué)很多，這種事情我的感觸最深，不信的大家可以去打探一下）。

　　仿制藥沒有通用名，有的醫(yī)生或護(hù)士還要刻意地將通用名轉(zhuǎn)化成商品名。就在周一，我愛人在某三甲醫(yī)院輸氨溴索過敏，但護(hù)士跟我說沐舒坦過敏，盡管她輸?shù)陌变逅鞑⒎怯刹指褚蟾窈采a(chǎn)。

　　“專利藥專利到期后越賣越好”的現(xiàn)象，是行業(yè)是殤，也是患者之殤，而歸根結(jié)底是仿制藥做得太差勁。仿制藥質(zhì)量不好，企業(yè)就花錢在銷售環(huán)節(jié)上做文章，通過巨額的銷售預(yù)算拿下市場份額。

　　而一旦出現(xiàn)了這種現(xiàn)象，銷售人員也就順理成章地成了企業(yè)的核心，企業(yè)也就慢慢地按照銷售人員的模式進(jìn)行運(yùn)行，可能變得唯利是圖，不把心思用在做質(zhì)量上，最終進(jìn)入惡性循環(huán)。

　　在《喬布斯傳》中，喬布斯就認(rèn)為，當(dāng)銷售人員掌控了公司，產(chǎn)品設(shè)計(jì)人員就不那么重要了，那么產(chǎn)品很難會(huì)有質(zhì)的提升。而縱觀整個(gè)中國的醫(yī)藥行業(yè)，有幾家公司不是由銷售人員掌管？通過錢來砸市場，這始終是一種飲鴆止渴的行為，現(xiàn)在開始自食苦果了——醫(yī)生不信任仿制藥。

　　怪象之三：普通制劑可以解決的問題卻大家都在搞注射

　　再說我愛人在三甲醫(yī)院輸氨溴索過敏的問題，氨溴索作為一個(gè)祛痰、鎮(zhèn)咳藥，除了在非不得已而為之的情況下，根本沒有必要注射。她被診斷為肺部感染，有咳痰但不是特別嚴(yán)重，偶爾發(fā)燒，體溫也沒有超過38度，能吃能喝的為什么要開輸液？這是個(gè)例，但管中窺豹，可見一斑。

　　很多在國外始終賣不動(dòng)的注射劑產(chǎn)品，在中國卻賣得異常好，治療糖尿病神經(jīng)病變的藥物硫辛酸，在國外被視為B族維生素的一員而作為保健品使用，但是在中國暢銷的是注射劑；2016年，硫辛酸注射劑樣本醫(yī)院用藥金額3.01億元，而口服制劑只有1260萬。治療胃酸分泌過多的藥物埃索美拉唑，2016年樣本醫(yī)院注射劑用藥金額是4.33億元，而口服只有3.46億元；此前所說的祛痰藥氨溴索，8.68億元樣本醫(yī)院用藥金額中7.96億元來自注射……

　　出現(xiàn)這一怪象的原因是注射劑更賺錢，從中標(biāo)價(jià)來看，某公司0.3g規(guī)格的硫辛酸片在2017年江蘇中標(biāo)價(jià)是10.93元/片，另一家公司0.3g的硫辛酸膠囊在江蘇的中標(biāo)價(jià)是9.28元/粒。同為江蘇省，口服硫辛酸的價(jià)格都在10元左右，而某公司的凍干粉針中標(biāo)價(jià)卻高達(dá)64.9元/瓶，價(jià)格相差達(dá)6.5倍。

　　作為制藥人，也許大家都心知肚明，口服制劑的研發(fā)成本、研發(fā)周期、研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均高于注射劑，注射劑有什么理由價(jià)格要高于口服制劑。對于這種口服可以解決，長用藥周期的品種，注射劑占主要市場的怪象也只能在中國出現(xiàn)，這跟產(chǎn)品的銷售利益鏈條脫不開干系。

　　對于這種口服可以解決，長用藥周期的品種，注射劑占主要市場的怪象也只能在中國出現(xiàn)，這跟產(chǎn)品的銷售利益鏈條脫不開干系。

　　這種怪象的受害者始終都是患者，花更高的價(jià)格，買到的是安全風(fēng)險(xiǎn)更大的藥品，還要順帶支付所謂的材料費(fèi)（注射器等）、處理費(fèi)，甚至還有一瓶生理鹽水或葡萄糖輸液的錢。且不說花錢多，經(jīng)常注射對身體也不是什么好事啊，但是患者不懂藥，一切的決定權(quán)都在醫(yī)生的手里。

　　怪象之四：明明是西醫(yī)醫(yī)生，卻天天都在使用中成藥

　　很多人都有這樣的經(jīng)歷：每次去醫(yī)院，醫(yī)生在開完西醫(yī)后，還要添上幾個(gè)中成藥。其實(shí)很多時(shí)候西藥已經(jīng)夠用了，為什么還要開中成藥，而且很多中成藥的價(jià)格遠(yuǎn)高于西藥。一個(gè)咳嗽，去醫(yī)院看病，醫(yī)生給開了氨溴索、開了右美沙芬，還要來點(diǎn)急支糖漿，復(fù)方鮮竹瀝液。

　　明明看的是西醫(yī)，給的是中藥，明明是西醫(yī)，用的是中藥，真是無語。這讓我想起一篇前幾天看過的文章——《中藥注射劑：不良反應(yīng)多，中醫(yī)不背鍋》，文中提到，70%的中成藥是由臨床醫(yī)師開出的，真不知道臨床醫(yī)生有幾個(gè)精通中藥的？真不知道他們開中藥的動(dòng)力是什么？一看說明書，不良反應(yīng)尚不明確，真不知道能不能與西藥一起吃？每個(gè)中成藥品種那么多中藥成分，相當(dāng)于同時(shí)服用兩副中藥，還要再吃兩個(gè)西藥，吃進(jìn)去會(huì)發(fā)生什么樣的反應(yīng)誰也不知道，真有種被當(dāng)成實(shí)驗(yàn)小鼠的感覺。

　　這種不中不西的處方已經(jīng)見多不怪，但我不知道有多少人進(jìn)行過反思。還是那句話，患者不懂藥，花錢圖平安，醫(yī)院多開藥，大家都掙錢——“大家好就是真的好”！

　　作為制藥人，我們欠患者一個(gè)良心的道歉

　　患者不懂藥，才會(huì)出現(xiàn)臨死前翹首期待的救命藥是神經(jīng)節(jié)苷脂這樣到事情，作為專業(yè)人，我真為他感到可悲，作為專業(yè)人，我們欠患者一個(gè)良心的道歉。因?yàn)榛颊卟欢?，良心醫(yī)藥人太少，監(jiān)管體制落后，醫(yī)藥行業(yè)才衍生出其它國家沒有的種種怪象。

　　大家都昧著良心在賺錢，行賄、受賄，甚至有些國際知名的藥企都在干這種低三下四的行當(dāng)?；颊邇A家蕩產(chǎn)的救命錢換來的卻不是救命藥，甚至有的人到死都不知道自己吃的“藥”對他的疾病根本就沒有發(fā)揮過作用。

　　作為醫(yī)藥人，我們不應(yīng)該把做藥、賣藥當(dāng)做純粹的商業(yè)行為，我們身上還肩負(fù)著造福于民，為人類的健康做貢獻(xiàn)的使命。多用一些良心做藥，少一些花哨噱頭，多花點(diǎn)心思把藥品根本的質(zhì)量做好，過于的唯利是圖終要自食苦果。近年來，國家已經(jīng)開始刮骨療毒，一系列的政策正在讓整個(gè)行業(yè)鏈條涅槃重生，用錢賣藥的企業(yè)必將被時(shí)代的潮流所拋棄，而用心做藥的企業(yè)必將有光明的未來。

　　注釋2：神經(jīng)節(jié)苷脂在《單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉鹽注射液——治療腦、脊髓損傷患者的中國專家共識(shí)》2010版中有描述，但諸多用法缺乏有力證據(jù)，而且該文件只是專家共識(shí)，并未形成權(quán)威指南，而且筆者也未找到更新版。