醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，如果在其他執(zhí)業(yè)點(diǎn)出了事，誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)責(zé)？第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)責(zé)任嗎？

　　近日，福建衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《福建省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于做好醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理工作的通知》，對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的權(quán)利、義務(wù)，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)間責(zé)任關(guān)系的處理做出了明確規(guī)定，讓人眼前一亮。

　　醫(yī)生和當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)

　　多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在聘用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛的，應(yīng)當(dāng)由該當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定進(jìn)行處理，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議（合同）約定承擔(dān)責(zé)任。其他非當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療損害或糾紛處理責(zé)任。

　　醫(yī)生如果在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)遇到醫(yī)療糾紛，應(yīng)該由醫(yī)生和當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)責(zé)任，其他非當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是醫(yī)生的主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)不會(huì)被牽涉。這一條款既在醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立防火墻機(jī)制，也有利于劃清醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的責(zé)任，符合各方利益。

　　比如今年8月份央廣網(wǎng)發(fā)布了一篇文章《積水潭醫(yī)院一醫(yī)生攬活院外做手術(shù)，患者利益受損向誰(shuí)主張？》，文中醫(yī)生就是在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中出了問(wèn)題，牽涉到了這位醫(yī)生的主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)——積水潭醫(yī)院，雖然事件最終得到圓滿解決，但也讓后者品牌受到一定影響。

　　醫(yī)生不得為私利轉(zhuǎn)診患者

　　開(kāi)展多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，不得為謀取不正當(dāng)利益不合理轉(zhuǎn)介患者，擾亂醫(yī)療秩序，損害患者權(quán)益。

　　醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)難免會(huì)擔(dān)心醫(yī)生“挖墻腳”，把自己的患者導(dǎo)流到別家醫(yī)院，這一條的規(guī)定明確禁止醫(yī)生出于私利轉(zhuǎn)診患者，擾亂醫(yī)療秩序，損害患者權(quán)益。

　　比如今年5月份，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院?jiǎn)T工集資入股民營(yíng)醫(yī)院事件引發(fā)了全國(guó)關(guān)注，“利益輸送”，“不當(dāng)轉(zhuǎn)診”等質(zhì)疑聲不斷，國(guó)家鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)該尊重患者權(quán)益，為方便患者看病服務(wù)，在此基礎(chǔ)上談增加醫(yī)護(hù)收入才合法合規(guī)，也符合主流的價(jià)值判斷。

　　協(xié)調(diào)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)利益關(guān)系

　　多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的薪酬，根據(jù)實(shí)際工作時(shí)間、工作量和工作業(yè)績(jī)等因素，由執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)師協(xié)商確定。醫(yī)師在主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作時(shí)間和工作量未達(dá)到全職醫(yī)師要求的，不能領(lǐng)取全職薪酬。

　　醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的勞動(dòng)合同或協(xié)議，合理承擔(dān)工作任務(wù)，妥善安排工作時(shí)間，確保各執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。在處理公共衛(wèi)生事件、緊急醫(yī)療救治、院內(nèi)會(huì)診搶救、下鄉(xiāng)幫扶與義診等指令性工作時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作安排。

　　醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，需要在確保各醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量和安全的前提下，如果工作量和工作時(shí)間未達(dá)到全職醫(yī)師要求，不能領(lǐng)取全職薪酬，在公益性工作安排方面，要求醫(yī)師服從主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作安排，這些客觀上維護(hù)了執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的權(quán)益，并協(xié)調(diào)了主要執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的關(guān)系，同時(shí)也能協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部的權(quán)益分配，多勞多得，少勞少得，防止出現(xiàn)掛職、吃空餉的情況。

　　醫(yī)生與執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂合同

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)根據(jù)實(shí)際合理規(guī)定醫(yī)師崗位職責(zé)，完善考核、獎(jiǎng)勵(lì)、處分、競(jìng)聘上崗等的具體管理辦法；在與醫(yī)師協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，簽訂聘用（勞動(dòng)）合同（勞務(wù)協(xié)議），明確人事（勞動(dòng)）關(guān)系和權(quán)利義務(wù)，至少應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：

　　1.醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍、聘用崗位；

　　2.醫(yī)師在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)期限、工作任務(wù)、職責(zé)要求、工作條件、醫(yī)療責(zé)任、時(shí)間安排、考核方式、薪酬、保險(xiǎn)、福利待遇和相關(guān)保險(xiǎn)等；

　　3.合同的變更、續(xù)聘、解除和終止，違約責(zé)任、爭(zhēng)議處理等。

　　文件明確要求醫(yī)生與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確工作內(nèi)容以及相關(guān)福利，諸如薪酬、保險(xiǎn)，尤其是保險(xiǎn)這一條款，這有利維護(hù)醫(yī)生權(quán)益，筆者曾聽(tīng)聞一名三甲醫(yī)院醫(yī)生在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中不幸猝死，家屬要求該醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，但對(duì)方以未簽訂合同為由拒絕，家屬不得不發(fā)朋友圈請(qǐng)求患者作證該醫(yī)生在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的事實(shí)。

　　一地違規(guī)，全部暫停執(zhí)業(yè)

　　開(kāi)展多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師發(fā)生違法行為的，由違法行為發(fā)生地的縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依法予以處罰。多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師被依法責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)的，應(yīng)同時(shí)停止其他地點(diǎn)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。依法需吊銷(xiāo)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》的，應(yīng)將案件移送主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門(mén)。

　　醫(yī)生在開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中，也要珍惜自己的職業(yè)榮譽(yù)，因?yàn)橐坏┰谠\療過(guò)程中出現(xiàn)違法行為，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)會(huì)予以相應(yīng)的處罰，如果醫(yī)生被暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)，那么其他所有的執(zhí)業(yè)活動(dòng)也會(huì)被一律叫停，一榮俱榮，一損俱損，客觀上也保護(hù)了患者的就診利益。

　　這份文件的出臺(tái)，為醫(yī)生們多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了法律依據(jù)，一旦發(fā)生糾紛，各方利益的調(diào)解也有據(jù)可依，我們要為福建衛(wèi)計(jì)委點(diǎn)贊，但另一方面，我們也應(yīng)該看到，醫(yī)生在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中會(huì)遇到其他困難，比如說(shuō)醫(yī)生的個(gè)人醫(yī)責(zé)險(xiǎn)難買(mǎi)，因?yàn)獒t(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)較難把控、定性難、認(rèn)定責(zé)任成本高、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)市場(chǎng)還不夠成熟等原因，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司熱情不大，據(jù)《今晚網(wǎng)》報(bào)道，360國(guó)際醫(yī)療網(wǎng)創(chuàng)始人錢(qián)偉志表示：為醫(yī)生個(gè)人單獨(dú)投保的醫(yī)師個(gè)人多點(diǎn)責(zé)任險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)不易把控，所以，幾乎所有保險(xiǎn)公司都回避開(kāi)發(fā)醫(yī)生個(gè)人多點(diǎn)執(zhí)業(yè)責(zé)任險(xiǎn)。

　　多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，道阻且長(zhǎng)，我們期待有關(guān)部門(mén)一步一步地構(gòu)建起法制健全，權(quán)責(zé)明晰的外部環(huán)境，吸引越來(lái)越多的醫(yī)生加入多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的隊(duì)伍中來(lái)。

　　醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)良性發(fā)展政策環(huán)境還差什么？

　　2009年，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》；2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部委印發(fā)《推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)》；2017年2月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，提出“區(qū)域注冊(cè)制度”。自此，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)全面推開(kāi)，駛?cè)肟燔?chē)道。

　　醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是新一輪醫(yī)改的重大舉措，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)、提高利用效率。但是，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落實(shí)過(guò)程中，也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，如利用公立醫(yī)院的品牌往民營(yíng)醫(yī)院“輸送”患者、打著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的幌子四處“開(kāi)飛刀”、利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)搞利益輸送等。如何認(rèn)識(shí)和解決這些問(wèn)題，關(guān)系著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是否順利推進(jìn)，也關(guān)系著公立醫(yī)院改革的效果。

　　從“人身依附”走向平等契約

　　醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背后是事業(yè)單位人事管理制度的改革，是公立醫(yī)院醫(yī)生從“單位人”走向“社會(huì)人”第一步。

　　我國(guó)目前的公立醫(yī)院管理體制脫胎于傳統(tǒng)的事業(yè)單位，雖然近些年來(lái)進(jìn)行了多方面的改革，但“醫(yī)生依附于醫(yī)院”仍然是公立醫(yī)院人事管理的主要手段。在傳統(tǒng)的人事管理制度下，醫(yī)生與醫(yī)院之間不僅是雇主—雇員的雇傭關(guān)系，而且還是一種“人身依附”關(guān)系：醫(yī)生的人事關(guān)系隸屬于醫(yī)院，醫(yī)生的調(diào)動(dòng)、離職都需要醫(yī)院的認(rèn)可；醫(yī)院掌握醫(yī)生的工作安排、職稱與職務(wù)晉升、薪酬福利等；除非特殊情況下，醫(yī)院不能解雇、開(kāi)除醫(yī)生。在這種人事管理制度下，醫(yī)生“生是醫(yī)院的人、死是醫(yī)院的鬼”，阻礙了醫(yī)師的流動(dòng)，不利于醫(yī)療資源的合理配置。

　　針對(duì)上述行政化的人事管理制度，新一輪醫(yī)改提出了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的改革措施，旨在推動(dòng)醫(yī)師合理流動(dòng)，建立社會(huì)化的醫(yī)師治理新體制。之所以將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)稱之為社會(huì)化的醫(yī)師治理新體制，是因?yàn)槎帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)重新規(guī)定了醫(yī)師與公立醫(yī)院和其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系：與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂聘用（勞動(dòng)）合同，與其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂勞務(wù)合同。二者的區(qū)別在于，第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（通常是公立醫(yī)院）仍然是醫(yī)師的人事關(guān)系管理單位，而其他執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)師僅是勞務(wù)提供的關(guān)系。醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的權(quán)利與責(zé)任劃分，通過(guò)二者之間簽訂的合同來(lái)明確。從這個(gè)意義上，雖然還帶有人事管理的“帽子”，但醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系已悄然從“人身依附”轉(zhuǎn)換為平等的契約關(guān)系。

　　多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還在路上

　　不可否認(rèn)，在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施過(guò)程中，目前的人事管理制度還沒(méi)有進(jìn)行徹底的改革。這表現(xiàn)在，醫(yī)師的人事關(guān)系和事業(yè)單位編制依然存在，醫(yī)師仍然需要通過(guò)編制來(lái)獲得諸如職稱、學(xué)術(shù)地位等“好處”，仍然需要通過(guò)公立醫(yī)院來(lái)完成職業(yè)發(fā)展、打出自己的品牌。與之相關(guān)聯(lián)，醫(yī)師雖然可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但也要接受第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的管理，比如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)原則上需要通過(guò)第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)，在工作安排上要以第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的安排為主等。

　　醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要一系列的政策配套，需要外部環(huán)境的支持。比如，需要充分放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)的空間，打破不合理的醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃，降低對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的過(guò)度限制；需要社會(huì)保障制度進(jìn)一步改革，解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后的社會(huì)保障問(wèn)題；需要建立健全醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)保醫(yī)師制度等。但當(dāng)前，這些配套改革有的沒(méi)有開(kāi)展，有的開(kāi)展了卻沒(méi)有落到實(shí)處。這就使一些醫(yī)師不敢跳出體制實(shí)現(xiàn)真正的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

　　傳統(tǒng)的人事管理制度雖然行政化色彩濃厚，但也有其成立的邏輯，那就是公立醫(yī)院享有包括財(cái)政補(bǔ)貼、行政壟斷等在內(nèi)的一系列使用公共資源的權(quán)力，公立醫(yī)院的職工在理論上是國(guó)家公職人員，因此需要行政化管理，杜絕公職人員以公謀私。現(xiàn)在的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在留有行政化管理“尾巴”的同時(shí)，也保留了一部分使用公共資源的權(quán)力。這實(shí)際上就為使用公共資源來(lái)謀取私利留下了漏洞。當(dāng)前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的種種問(wèn)題，都可以從這里找到根源。比如，廣為詬病的公立醫(yī)院醫(yī)生向自己入股的民營(yíng)醫(yī)院轉(zhuǎn)移患者，比如公立醫(yī)院醫(yī)生一邊拿著公立醫(yī)院的全職薪水，一邊四處“開(kāi)飛刀”。這些都是鉆了這種“半公半私”的漏洞，一方面他們還保留有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的身份，可以從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得“好處”；另一方面則通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式，將這種公共資源帶來(lái)的好處轉(zhuǎn)移出去。

　　從這個(gè)角度，當(dāng)前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的問(wèn)題背后，是傳統(tǒng)人事管理制度與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)代表的社會(huì)化的醫(yī)師治理新體制之間的沖突。需要說(shuō)明的是，這是一個(gè)階段性的現(xiàn)象，不能因此來(lái)否定多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這些亂象只能是階段性的、暫時(shí)性的，不能將之常態(tài)化。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，不能“吃著鍋里的、看著碗里的”，不能兩方面的“便宜”都賺。如果要事業(yè)單位編制、要公立醫(yī)院的身份，就老老實(shí)實(shí)地接受公職人員的管理辦法，接受事業(yè)單位的人事管理制度；如果要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，就要放棄公職人員的身份，放棄事業(yè)單編制。

　　實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展尚需進(jìn)一步改革

　　當(dāng)然，要解決這些階段性的問(wèn)題、要實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展，需要從各個(gè)方面深化改革，構(gòu)建適應(yīng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的外部環(huán)境。

　　首先，逐步剝離附著在事業(yè)單位編制身份上面的職稱評(píng)定、社會(huì)保障等福利，將之社會(huì)化，使醫(yī)師不管是公立醫(yī)院的職工還是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都可以獲得平等的待遇。編制最終成為只具有管理職能的一個(gè)工具，而不是身份制的象征。

　　其次，建立以醫(yī)師為主體的醫(yī)療責(zé)任事故保險(xiǎn)，使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師成為責(zé)任主體，擺脫對(duì)單位的依賴。同時(shí)，醫(yī)保的支付制度也要進(jìn)行改革，建立以醫(yī)師作為支付對(duì)象的醫(yī)保醫(yī)師制度，使醫(yī)師的醫(yī)保定點(diǎn)脫離單位，醫(yī)保向醫(yī)師的支付不需要通過(guò)單位。

　　第三，要放開(kāi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的空間，鼓勵(lì)和支持多種形式的社會(huì)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。取消不合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和審批，逐步改為備案制。

　　只有醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策環(huán)境到位了，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問(wèn)題也才能消失，從而實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。