近日，由中日醫(yī)院與世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)聯(lián)合主辦的國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目“中日醫(yī)院鄭麗華·肛腸實(shí)用手術(shù)研修班”在京開(kāi)班。研修班上，中日醫(yī)院肛腸科二部主任鄭麗華針對(duì)高位肛瘺的治療重點(diǎn)與難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了梳理和總結(jié)。

　　通常，大家對(duì)“痔瘡”都有所了解，但是卻不了解“肛瘺”為何物。簡(jiǎn)單地說(shuō)，如果我們把直腸到肛門視為人體的“下水道”，那么肛瘺就是一個(gè)在下水道壁上被“腐蝕”出來(lái)的非常規(guī)下水口。它另辟蹊徑，避開(kāi)肛管和直腸，打通了肛周皮膚，形成了一根直接通往體外的小“管道”，導(dǎo)致了部分排泄物和分泌物（包括膿液）的“跑冒滴漏”。

　　高位肛瘺的治療有些難

　　肛瘺的形成是一個(gè)復(fù)雜的、野蠻任性的反復(fù)感染過(guò)程，病灶的位置、瘺管的高低因人而異。臨床上，我們以肛門直腸環(huán)為界，瘺管走行超過(guò)肛直環(huán)的肛瘺稱為高位肛瘺，瘺管走行位于肛直環(huán)以下的稱為低位肛瘺。因肛瘺所處的位置和所影響到的功能不同，為避免對(duì)正常的肛門功能損傷，二者在治療上也存在很大區(qū)別。其中，低位肛瘺治療相對(duì)簡(jiǎn)單，只需要將瘺管全部切開(kāi)，刮去瘺管內(nèi)肉芽組織，使創(chuàng)面暴露于大氣壓下，保證切開(kāi)創(chuàng)面的肉芽組織由基底部向淺表生長(zhǎng)，最后全部愈合即可。

　　高位肛瘺的治療可沒(méi)這么簡(jiǎn)單直接，因?yàn)椴≡钗挥诟刂杯h(huán)以上，并穿行了整個(gè)括約肌，如果遵循敞開(kāi)原則，則勢(shì)必要切斷括約肌，損傷肛直環(huán)。問(wèn)題是，不切斷它難以清除病灶，患者無(wú)法得到徹底治愈。而如果一次性完全切斷括約肌，就相當(dāng)于一下子切斷了這個(gè)“強(qiáng)有力的橡皮筋”，使“肌肉小組”喪失功能，患者直接失去對(duì)肛門的控制力。并且當(dāng)肛直環(huán)愈合后，形成瘢痕和溝槽樣畸形，會(huì)直接導(dǎo)致不完全性的肛門失禁和直腸脫出等嚴(yán)重后果，給患者生活帶來(lái)諸多不便。

　　普通術(shù)式治療遺留后患多

　　目前臨床上，針對(duì)肛瘺的手術(shù)原則和普遍使用的掛線療法均來(lái)自于古代的中醫(yī)智慧。古代中醫(yī)即已明確了將瘺管切開(kāi)或切除的手術(shù)原則，其目的是使其成為開(kāi)放的創(chuàng)面，進(jìn)而達(dá)到逐漸愈合的目的。

　　現(xiàn)代臨床普遍采取的高位肛瘺掛線手術(shù)療法，是將橡皮筋自瘺管從內(nèi)向外口引出。切開(kāi)外口到肛門之間的皮膚，拉緊橡皮筋進(jìn)行結(jié)扎的過(guò)程。這種手術(shù)方法需要在術(shù)后每周進(jìn)行一次緊線，反復(fù)三四次，至瘺管被完全切開(kāi)，橡皮筋脫落為止，留下敞開(kāi)的創(chuàng)面逐漸愈合。其作用原理是利用橡皮筋的勒割作用完成治療。

　　為了保護(hù)括約肌，遵循朱秉宜教授“盡量保證括約肌之完整”的理念，臨床上還研究出了一種虛掛線的手術(shù)方法。這種手術(shù)方法與實(shí)掛線的最大區(qū)別是沒(méi)有緊線的過(guò)程，對(duì)括約肌不實(shí)施任何切割，僅僅采用橡皮筋掛入瘺管及感染間隙進(jìn)行引流。待瘺管和感染間隙被肉芽填滿以后，抽去橡皮筋，治療結(jié)束。臨床上，這種手術(shù)方法又被稱之為“浮線引流術(shù)”。它雖然不直接切割組織，但手術(shù)方式成功率低，且不能徹底治愈高位肛瘺。

　　虛實(shí)結(jié)合保護(hù)肛門功能

　　我們通過(guò)大量臨床實(shí)踐，總結(jié)了“高位肛瘺虛實(shí)結(jié)合掛線術(shù)”（以下簡(jiǎn)稱虛實(shí)結(jié)合掛線術(shù)），將實(shí)掛線與虛掛線的優(yōu)勢(shì)巧妙地結(jié)合在一起，既滿足了高位肛瘺的治療效果，又起到了功能保護(hù)和減小痛苦的作用。

　　具體地說(shuō)，虛實(shí)結(jié)合的掛線術(shù)在手術(shù)中首先遵循傳統(tǒng)掛線療法的手術(shù)流程，先用探針探查瘺管走行，并在瘺管與齒線內(nèi)口之間切開(kāi)一條管道，用中彎止血鉗自內(nèi)口向瘺管頂端探查，用鉗尖穿透腸壁造口，經(jīng)腸腔送入4根10號(hào)絲線經(jīng)瘺管引出，用力打結(jié)固定。術(shù)后七天左右，當(dāng)部分瘺管和括約肌被勒斷，絲線變松時(shí)，便可按照虛掛線的原理，既不拆線，也不緊線，僅利用絲線的引流作用。在第15天~20天，當(dāng)壞死組織全部液化，并被充分引流出體外，瘺管內(nèi)被新鮮組織填滿，即可將絲線完全拆除。這時(shí)，手術(shù)就完成了。

　　虛實(shí)結(jié)合掛線術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)包括以下幾點(diǎn)。1.保留了括約肌功能，保護(hù)了正常組織。2.直腸腔內(nèi)雙向等壓引流，有利于分泌物的充分引流。3.使用絲線代替橡皮筋掛線，結(jié)扎更為緊實(shí)，切割的力度大而快。刺激作用小于橡皮筋，還可為術(shù)后換藥，填塞油紗提供標(biāo)志。4.不需緊線，減輕了患者的痛苦，降低了醫(yī)療成本。5.通過(guò)肉芽填充使管腔自然封閉治愈。6.手術(shù)可操作性強(qiáng)，易于推廣應(yīng)用。

　　總之，虛實(shí)結(jié)合掛線術(shù)所實(shí)施的一次勒割、三周拆線、四周痊愈的手術(shù)過(guò)程，是結(jié)合了實(shí)掛線的切割優(yōu)勢(shì)與虛掛線的術(shù)后引流特點(diǎn)的創(chuàng)新療法。