美國(guó)當(dāng)?shù)貢r(shí)間11月13日，由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合多個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)共同制定的美國(guó)新版高血壓指南正式頒布。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)組織專家進(jìn)行了一次線上專家研討會(huì)。全國(guó)各地的專家結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況闡述了自己的觀點(diǎn)。

　　終身名譽(yù)主委趙連友教授評(píng)述：

　　本次新指南的發(fā)布不僅更新了高血壓定義，而且更新了降壓的目標(biāo)值。本指南的更新，將改變世界范圍內(nèi)的高血壓診療臨床實(shí)踐原則，必將引發(fā)各方熱議，我們現(xiàn)在組織高血壓專業(yè)委員會(huì)專家發(fā)表評(píng)論，闡述觀點(diǎn)，拋磚引玉，以利于提高我國(guó)高血壓診療水平。

　　主任委員孫英賢教授評(píng)述：

　　最新頒布的2017年AHA/ACC新指南首次將高血壓定義修改為≥130/80mmHg。這是高血壓領(lǐng)域的一次重大變革，如果該標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用，世界各地高血壓患病率將被重新評(píng)估，高血壓患者人數(shù)將進(jìn)一步上升。

　　首先，在確定130/80mmHg的證據(jù)方面，新指南引用了大量觀察性研究討論血壓值與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。其中，我們團(tuán)隊(duì)的meta分析研究也曾發(fā)現(xiàn)血壓值超過130/80mmHg的患者，未來發(fā)生CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，新指南130/80mmHg的劃分正是基于大量類似的流行病學(xué)證據(jù)。正如Whelton教授指出的，130/80mmHg將有利于更進(jìn)一步預(yù)防高血壓并發(fā)癥。

　　其次，130/80mmHg的定義將使高血壓患者明顯增多。按照以往我們?cè)谶|寧省農(nóng)村地區(qū)的研究計(jì)算，35歲以上人群高血壓的患病率將由49.9%提高至72.3%。盡管新指南指出需要藥物治療的血壓值在130-139/80-89mmHg范圍內(nèi)的高血壓患者僅限于高?；颊撸话ㄆ胀ɑ颊?，但是我們可以預(yù)測(cè)，未來需要早期進(jìn)行綜合管理的高血壓患者人數(shù)將大大增加。

　　另外，新指南將<120/80mmHg定義為正常血壓，120-129/<80mmHg定義為血壓升高，130-139/80-89mmHg定義為高血壓1期，≥140/90mmHg定義為高血壓2期，強(qiáng)調(diào)了血壓值在130-139/80-89mmHg這部分人群的風(fēng)險(xiǎn)，降低了高血壓的診斷門檻，有利于高血壓患者包括生活方式在內(nèi)的早期干預(yù)。這樣，如果我們以130/80mmHg為目標(biāo)值，對(duì)我國(guó)高血壓人群140/90mmHg達(dá)標(biāo)是有幫助的。

　　總之，新指南對(duì)高血壓的定義可進(jìn)一步減少心腦血管事件，在美國(guó)較為合理，對(duì)我國(guó)也有積極的意義，尤其在提高我國(guó)高血壓控制率方面。新指南雖然提出了更嚴(yán)格的定義，但是治療上仍按照危險(xiǎn)分層降壓達(dá)標(biāo)，并未顯著提高需使用降壓藥物的患者數(shù)量。其不足是，如這一標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)廣泛應(yīng)用，高血壓診斷前移勢(shì)必大幅增加患者數(shù)量，引起我國(guó)居民不必要的恐慌，增加更多醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此外，新指南并未對(duì)140/90mmHg以上的患者進(jìn)行分層，而我國(guó)的實(shí)際情況更提倡和習(xí)慣分層管理，尤其對(duì)于社區(qū)高血壓的長(zhǎng)期管理和高?；颊叩某跏冀祲褐委?，仍應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化分層。

　　副主委蔡軍評(píng)述：

　　美國(guó)新版高血壓指南中幾項(xiàng)更新要點(diǎn)引人關(guān)注和思考。

　　1.高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)改為>=130/80mmHg，這主要基于歐美的一些重要研究，比如SPRINT研究和JAMA的meta分析。美國(guó)高血壓控制率目前已經(jīng)達(dá)到70%，因此把高血壓診斷界值進(jìn)一步降低，對(duì)美國(guó)社會(huì)進(jìn)一步減輕高血壓所導(dǎo)致的器官損害和疾病預(yù)防具有一定的意義。對(duì)于中國(guó)而言，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步嚴(yán)格對(duì)于引起政府和社會(huì)的關(guān)注尤其是提升人民群眾的健康意識(shí)還是有著積極意義。

　　2.AHA在發(fā)布指南時(shí)強(qiáng)調(diào)，新定義將增加14%的高血壓人數(shù)，但這部分人群將主要以生活方式干預(yù)為主。根據(jù)該指南，中國(guó)高血壓患病人數(shù)將增加1.8億左右，達(dá)到4.5億，患病率由28.9%增加到66%。美國(guó)指南的這種血壓分級(jí)積極理念和治療理念，對(duì)于中國(guó)人群是否適應(yīng)，仍存在疑問。目前中國(guó)人群中血壓在>=130/80–140/90mmHg人數(shù)及10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%仍缺少大規(guī)模臨床調(diào)查。且中國(guó)人群的生活方式與美國(guó)存在較明顯差異，高血壓的積極管理與器官損害和疾病的關(guān)系在中國(guó)人群中仍未明確。這也再一次強(qiáng)調(diào)了中國(guó)自己高血壓大規(guī)模研究的重要性。建議中國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和降壓靶目標(biāo)維持不變，隨著防治工作取得了更大成效之后，可以采用更嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.根據(jù)美國(guó)高血壓指南新標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)高血壓控制率將由13%進(jìn)一步下降到不足10%。高血壓控制方面，我國(guó)對(duì)于高血壓病人需要制定長(zhǎng)期的更詳細(xì)的管理方案，需要更充分的宣傳教育，提升高血壓控制達(dá)標(biāo)率。在加強(qiáng)個(gè)人健康教育和社區(qū)衛(wèi)生兩方面，需要投入更多的人力資源和財(cái)政支持。

　　總結(jié)，如果采用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)高血壓患病率的升高，可能將導(dǎo)致更高的高血壓疾病負(fù)擔(dān)。這需要國(guó)家和政府投入更多的財(cái)政支持以維持高健康投資，從而降低高血壓疾病負(fù)擔(dān)，降低高血壓對(duì)預(yù)期壽命等公共健康的影響。

　　副主委陶軍評(píng)述：

　　美國(guó)新版成人高血壓指南的主要亮點(diǎn)和意義表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：

　　一、大幅下調(diào)高血壓診斷的閾值，體現(xiàn)了早期預(yù)警和干預(yù)的臨床價(jià)值。

　　二、我國(guó)中青年高血壓患病率呈井噴式增長(zhǎng)，借鑒美國(guó)高血壓指南的標(biāo)準(zhǔn)，有可能對(duì)今后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間我國(guó)高血壓發(fā)病目標(biāo)主要人群起到一定的遏制作用。

　　三、對(duì)于65歲以上老年人降壓靶值（130/80mmHg）是否適合我國(guó)老年高血壓患病人群，尚需持謹(jǐn)慎態(tài)度。

　　四、采用生活方式干預(yù)，防治高血壓將會(huì)越來越受到大家的重視和推廣應(yīng)用。

　　五、中醫(yī)藥降壓溫和，為我國(guó)采用中醫(yī)藥防控血壓升高（120-129mmHg）或一級(jí)高血壓（130-139/80-89mmHg）提供了應(yīng)用前景。

　　六、最后需要強(qiáng)調(diào)的是，開展我國(guó)多中心臨床研究和真實(shí)世界研究，提出我國(guó)高血壓人群預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和管理的標(biāo)準(zhǔn)，才是早期防治高血壓及高血壓相關(guān)靶器官損傷的必經(jīng)之路。

　　常委郭藝芳教授評(píng)述：

　　2017年美國(guó)成人高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療指南中,關(guān)于頑固性高血壓（resistanthypertension）的建議很值得我國(guó)借鑒。

　　該指南繼續(xù)沿用了此前關(guān)于頑固性高血壓的定義：應(yīng)用3種作用機(jī)制互補(bǔ)的降壓藥（其中一種為利尿劑）治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，或者需要≥4種降壓藥物治療方能使血壓達(dá)標(biāo)，即可診為頑固性高血壓。然而，按照新指南所推薦的＜130/80mmHg的血壓控制目標(biāo)，診斷頑固性高血壓的患者人數(shù)約會(huì)增加4%。由于流行病學(xué)背景與人口學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的差異，這一新標(biāo)準(zhǔn)并不適用于我國(guó)。我國(guó)臨床實(shí)踐中診斷頑固性高血壓的界值仍為140/90mmHg。

　　新指南指出，導(dǎo)致頑固性高血壓的危險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖、慢性腎病與糖尿病等。在我國(guó)、特別是北方地區(qū)，居民食鹽攝入量普遍較高，因此攝鹽過多也是導(dǎo)致頑固性高血壓的重要原因之一。與血壓較易達(dá)標(biāo)的患者相比，頑固性高血壓患者發(fā)生心肌梗死、卒中與死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高20-60%。因此，加強(qiáng)對(duì)頑固性高血壓的綜合管理，是提高高血壓防治水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　關(guān)于頑固性高血壓與難治性高血壓這兩個(gè)概念，很多醫(yī)生常相互混淆。新指南重新明確了難治性高血壓（refractoryhypertension）的定義，即經(jīng)過至少5種不同類型的降壓藥、其中包括1種長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑以及1種鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑充分治療后血壓仍不能得到滿意控制。實(shí)際上，只要治療方案合理且排除了繼發(fā)性高血壓，真正的難治性高血壓是非常少見的。然而，難治性高血壓患者發(fā)生心力衰竭、卒中等心血管合并癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般高血壓患者，因此更應(yīng)該強(qiáng)化治療。

　　新指南指出，對(duì)于頑固性高血壓患者，首先應(yīng)除外繼發(fā)性高血壓，并了解患者的治療依從性。很多看似頑固性高血壓的患者，實(shí)際上并未長(zhǎng)期堅(jiān)持合理治療而導(dǎo)致血壓控制不佳。未堅(jiān)持有效的生活方式干預(yù)（例如限鹽、減輕體重等）也是血壓不能達(dá)標(biāo)的常見原因。排除上述因素之后，應(yīng)重新檢討藥物治療方案是否合理。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降壓藥物是保證血壓得以良好控制的關(guān)鍵措施，聯(lián)合用藥方案不合理常常導(dǎo)致治療失敗。

　　除了合理選擇藥物種類外，根據(jù)患者具體情況調(diào)整服藥時(shí)間也可能在一定程度上改善治療效果。頑固性高血壓患者服用降壓藥物的時(shí)間需要結(jié)合患者晝夜血壓波動(dòng)特征確定。對(duì)于此類患者，進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以提供非常有價(jià)值的信息。例如，對(duì)于夜間血壓下降不明顯（即非杓型或反杓型）的高血壓患者，在晚上睡前服用每日一次的長(zhǎng)效降壓藥物有助于加強(qiáng)夜間血壓的控制。

　　總之，只要排除了繼發(fā)性高血壓且堅(jiān)持合理的非藥物與藥物治療，多數(shù)頑固性高血壓患者的血壓是能夠得到良好控制的。美國(guó)新指南所做出的推薦建議對(duì)我們具有很好的借鑒價(jià)值。