醫(yī)改已進(jìn)入深水期，醫(yī)保及其支付方式的改革未來走向何處？藥品零加成實(shí)施之后，醫(yī)院發(fā)展何去何從？日前，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舉辦的H7SUMMIT醫(yī)院管理高峰論壇上，國(guó)內(nèi)頂級(jí)醫(yī)院與政府決策機(jī)構(gòu)的管理者就此展開了討論。

　　有限醫(yī)保資金與無限醫(yī)療需求，醫(yī)保支付怎么改？

　　國(guó)家人力資源與社會(huì)保障部社保中心處長(zhǎng)段政明介紹，2013年，我國(guó)醫(yī)保參保人數(shù)突破13億，從制度層面實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。但是，在實(shí)現(xiàn)巨大成績(jī)的同時(shí)，巨大困難也凸顯：我們有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金和參保人員對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求之間有著極大的差距。這個(gè)鴻溝如何填補(bǔ)？

　　“參保人員的價(jià)值是看好病、少花錢；醫(yī)院的價(jià)值是看好病、收好錢；醫(yī)保的價(jià)值是看好病、花好錢。”段政明說，在“看好病”這個(gè)目標(biāo)上，三方一致，在經(jīng)濟(jì)目標(biāo)上略有差異。“推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，就是在這三者關(guān)系中找到平衡支點(diǎn)。”他提出三個(gè)層面的改革方式，第一，在宏觀層面實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)收支預(yù)算管理；第二，在中觀層面實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的總額控制；第三，在微觀層面分類改革，如在普通門診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要探索實(shí)行按人頭付費(fèi)；在住院和門診大病治療，要探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按抵押金付費(fèi)及按定額付費(fèi)。

　　近年來，關(guān)于醫(yī)?？傤~控制的討論不少。段政明提出幾個(gè)重點(diǎn)，“我們是總額控制，不是總額限制；我們控制的是費(fèi)用，不是控制服務(wù)；我們控制的是過快增長(zhǎng)的、浪費(fèi)的費(fèi)用。”他指出一種現(xiàn)象，比如設(shè)置了某病種按照1.2萬(wàn)元定額付費(fèi)，它只應(yīng)該是個(gè)付費(fèi)計(jì)算的單位，但如果醫(yī)院管理不善，很容易異化成“每個(gè)患者都收一萬(wàn)二”，“我們?cè)试S有的病例是一萬(wàn)六，有的是八千，而不是費(fèi)用到了一萬(wàn)二就讓患者重新出院再入院。”

　　藥品零加成之后的“大窟窿”怎么補(bǔ)？

　　醫(yī)藥分開時(shí)代來臨，藥品零差率讓許多醫(yī)院深感迎來了發(fā)展的瓶頸期。2016年新年伊始，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院開始了藥品零差率的試水。院長(zhǎng)孫虹表示，準(zhǔn)確來說，應(yīng)該是“以藥品零差率為核心的城市公立醫(yī)院綜合改革”，因?yàn)樗€包括大型診療設(shè)備檢查費(fèi)的降價(jià)及醫(yī)用耗材的限價(jià)等。一年半后，孫虹帶來了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的啟示。

　　“藥品、耗材、檢查費(fèi)降價(jià)之后，許多醫(yī)院都面臨總體收入的減少，大窟窿怎么補(bǔ)？一是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，占80%，此外政府補(bǔ)貼10%，醫(yī)院消化10%。”他坦言，運(yùn)轉(zhuǎn)一年時(shí)，湘雅醫(yī)院虧損2個(gè)多億，如實(shí)向中央和地方政府報(bào)告后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提出了“一院一測(cè)”的補(bǔ)償測(cè)算，后來也成為其它醫(yī)院的借鑒模式。目前，在第三輪醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整后，湘雅醫(yī)院的零差率補(bǔ)償已達(dá)到77%。然而即便如此，醫(yī)院仍需加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理面對(duì)改革的壓力。

　　孫虹提出，未來是否可以對(duì)公立醫(yī)院與企業(yè)合作經(jīng)營(yíng)醫(yī)療業(yè)務(wù)出臺(tái)更加具體的規(guī)定與限制，“如果將院內(nèi)的藥學(xué)部、藥學(xué)系統(tǒng)與社會(huì)企業(yè)合作，那么合作方經(jīng)營(yíng)行為中出現(xiàn)的違規(guī)問題誰(shuí)來?yè)?dān)責(zé)？”此外他也認(rèn)為，目前部分省市提出的帶量采購(gòu)，可能不但不能降低藥品的虛高，反而可能推動(dòng)虛高，這也是相關(guān)政策制定部門需要注意的。

　　在目前的格局下，孫虹帶來了一些經(jīng)驗(yàn)。“院內(nèi)對(duì)每個(gè)業(yè)務(wù)科室一年到三年內(nèi)的藥占比下降程度做了分配方案，根據(jù)是否達(dá)標(biāo)在勞務(wù)費(fèi)中進(jìn)行獎(jiǎng)懲，爭(zhēng)取在短期把藥占比降到合理值。”他認(rèn)為，保障程序正確、保障低價(jià)中標(biāo)，自然通過市場(chǎng)調(diào)節(jié)來梳理流通領(lǐng)域，才能實(shí)實(shí)在在把藥品價(jià)格虛高降下來。

　　中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部主任陳孝則從專業(yè)角度介紹了醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量該如何管理。“近年來，幾則關(guān)于過期輸液的新聞都曾引起了很多爭(zhēng)論。坦誠(chéng)說，在參加一些醫(yī)院藥品質(zhì)量管理等級(jí)評(píng)審時(shí)，目前還是存在一些細(xì)節(jié)問題。”陳孝坦言，發(fā)錯(cuò)藥、過期輸液、處方代簽、庫(kù)房存放不當(dāng)?shù)惹闆r幾乎不會(huì)出現(xiàn)在任何醫(yī)院藥學(xué)部的檢查報(bào)告中，但實(shí)際情況真的毫無差錯(cuò)嗎？為此，陳孝認(rèn)為，醫(yī)院必須成立藥學(xué)質(zhì)量管理小組，且不能只是“走過場(chǎng)”的空架子，質(zhì)量管理需要落實(shí)在具體指標(biāo)上，如藥占比、抗菌藥物控制等。