重癥胰腺炎并發(fā)感染危險因素研究

　　方法將本院重癥監(jiān)護室（intensivecareunit，ICU）2013年5月至2015年5月收治的118例SAP患者根據(jù)治療期間是否發(fā)生感染分為感染組（41例）與未感染組（77例）?；仡櫺苑治黾皩Ρ葍山M患者的性別、年齡、病因、有無2型糖尿病、是否手術治療、是否留置引流管、有無低氧血癥、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）、器官衰竭數(shù)、機械通氣時間、禁食時間、血清淀粉酶水平及血鈣水平共13項指標。對上述指標進行單因素分析，將存在顯著性差異的指標納入Logistic回歸模型，分析SAP并發(fā)感染的危險因素。

　　結果兩組患者在性別、年齡、病因、2型糖尿病、留置引流管的分布方面無顯著差異（P＞0.05）。兩組患者在手術治療、低氧血癥、APACHEⅡ評分、器官衰竭數(shù)、機械通氣時間、禁食時間、血清淀粉酶水平及血鈣水平方面存在顯著差異（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，手術治療、低氧血癥、高APACHEⅡ評分、多器官衰竭、長時間機械通氣及長時間禁食為SAP并發(fā)感染的危險因素。

　　結論入院時高APACHEⅡ評分、多器官功能衰竭及低氧血癥提示SAP患者很可能出現(xiàn)繼發(fā)感染，而SAP早期采用手術治療、過長的機械通氣時間和禁食時間均會增加感染的發(fā)生風險。

　　關鍵詞：重癥急性胰腺炎；繼發(fā)感染；危險因素

　　急性胰腺炎根據(jù)病情嚴重程度，可分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）和重癥急性胰腺炎（severacutepancreatitis，SAP）。SAP占全部急性胰腺炎的10%～20%，為重癥監(jiān)護室（intensivecareunit，ICU）的常見病，具有病情危重、并發(fā)癥多、病死率高等特點。并發(fā)感染是SAP病情快速進展、治療效果不佳的常見原因。進入SAP發(fā)病后期的患者中約80%死于膿毒癥及多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）[1]。并發(fā)感染后約25%患者可出現(xiàn)MODS[2]，導致死亡率急劇升高。因此在救治SAP患者過程中，必須重點關注可導致并發(fā)感染的危險因素并采取早期干預措施。但目前對SAP并發(fā)感染的危險因素仍存在爭議，不同的研究對危險因素的認定不一致[3，4]。本研究回顧性分析2013年5月至2015年5月本院ICU收治的118例SAP患者的臨床資料，以篩選、判斷各種可能導致SAP并發(fā)感染的危險因素，為臨床診療提供參考依據(jù)。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　本研究病例來源于2013年5月至2015年5月本院ICU收治的SAP患者。納入標準：①入院診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南》[5]中關于SAP的診斷標準；②入院時實驗室檢查及臨床表現(xiàn)均無合并感染征象。排除標準：①臨床資料、病史及實驗室檢查資料不完整者；②中途家屬放棄治療或選擇轉(zhuǎn)院治療；③合并其他臟器嚴重功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或就診前1個月內(nèi)曾服用影響免疫功能藥物者。符合入選條件的SAP患者共118例。根據(jù)治療期間是否出現(xiàn)感染將其分為感染組（41例）和未感染組（77例）。

　　1.2、研究方法

　　入選患者均采用標準SAP治療方案，包括監(jiān)測生命體征、吸氧、禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、預防性使用抗菌藥物、給予質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素減少胰腺分泌。對于出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）征象者使用機械通氣治療，對于膽源性胰腺炎中存在膽道梗阻或胰腺化膿、壞死等具有外科手術指征者采取手術治療?；仡櫺苑治黾皩Ρ葍山M患者的臨床資料，共選取13項觀察指標進行分析，其中性別、年齡、病因、有無2型糖尿病、是否手術治療、是否留置引流管及有無低氧血癥作為計數(shù)資料，采用二分法變量進行分析。入院時急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）、器官衰竭數(shù)、機械通氣時間、禁食時間、血清淀粉酶水平及血鈣水平作為計量資料進行分析。

　　1.3、統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料表示為x±s，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。對單因素分析中存在顯著差異的指標進一步采用多因素Logistc回歸模型分析。檢驗水準設定為0.05，P＜0.05說明差異具有顯著性。

　　2、結果

　　2.1、兩組患者并發(fā)感染危險因素的單因素分析

　　單因素分析結果顯示，在待檢驗的7項計數(shù)指標中，性別、年齡、病因、有無2型糖尿病及是否留置引流管在兩組患者中的分布情況無顯著差異（P＞0.05），而感染組采取手術治療和低氧血癥患者占比均顯著高于未感染組（P＜0.05）（表1）。在待檢驗的6項計量指標中，兩組患者APACHEⅡ評分、器官衰竭數(shù)、機械通氣時間、禁食時間、血清淀粉酶水平及血鈣水平比較均存在顯著差異（P＜0.01）（表2）。

　　2.2、SAP并發(fā)感染多因素回歸分析

　　將單因素分析中存在顯著差異的指標納入Logistic回歸模型，以患者是否并發(fā)感染作為因變量，采用逐步分析法檢驗各項指標。結果顯示：手術治療、低氧血癥、高APACHEⅡ評分、多器官衰竭、長時間機械通氣、長時間禁食為SAP并發(fā)感染的危險因素（P＜0.05），血清淀粉酶水平和血鈣水平未進入回歸方程（表3）。

　　3、討論

　　本次研究單因素分析結果顯示，性別、年齡、病因、有無2型糖尿病、是否留置引流管5項因素在感染組與未感染組中的分布無顯著性差異。其中年齡、有無2型糖尿病及是否留置引流管在部分研究中被判定為可引起SAP并發(fā)感染的危險因素[6，7]。筆者分析認為，年齡及2型糖尿病這2項因素在不同的研究中出現(xiàn)不同的結果，是由多方面因素造成的。并發(fā)感染的直接原因在于患者機體免疫水平低下，而年齡較大的患者與2型糖尿病患者容易出現(xiàn)免疫系統(tǒng)抗感染能力的衰退[8]。但由于年齡與免疫水平之間并非呈現(xiàn)線性關系，而2型糖尿病與免疫水平關系需要綜合考慮病程時間及血糖控制效果等多方面因素[9]，因此，單純通過年齡與有無2型糖尿病無法準確反映這些多因素效應。而留置引流管可能增加腹腔感染的風險[10]，但于本院治療的患者對于留置引流管均嚴格遵循無菌操作流程，并監(jiān)視引流管內(nèi)液體性質(zhì)變化，積極換藥，因此，本研究中并未發(fā)現(xiàn)留置引流管對并發(fā)感染具有顯著影響。

　　本研究結果顯示：手術治療、低氧血癥、高APACHEⅡ評分、多器官衰竭、長時間機械通氣及長時間禁食為SAP并發(fā)感染的危險因素。目前對SAP患者手術指征及手術時機仍缺乏統(tǒng)一認識[11]，原因在于SAP患者由于胰腺自身消化產(chǎn)生的大量炎性因子如白介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）等入血后可通過血液循環(huán)引起全身炎性反應[12]，而手術二次創(chuàng)傷可能會加重SAP病情進展，削弱免疫系統(tǒng)功能，導致術后全身炎癥反應綜合征及MODS的出現(xiàn)。研究指出，SAP患者在發(fā)病72小時內(nèi)死亡率高達58%[13]，同時有研究認為SAP發(fā)病后21～28天采取手術治療相較于早期手術可有效降低患者死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率[14]。本研究結果亦顯示，感染組患者中采用手術治療的比例高于未感染組患者。SAP發(fā)生時胰腺內(nèi)炎性反應包括胰腺水腫、出血、壞死，胰腺組織內(nèi)存在供血不足及微循環(huán)障礙，而低氧血癥可加重胰腺及其他臟器組織的缺氧及損傷，導致機體免疫功能下降、細菌轉(zhuǎn)移并繼發(fā)感染及MODS等[15]。由于SAP病情加重階段各因素之間相互作用的機制較為復雜，所以MODS既可能是低氧血癥的結果，也可能是SAP發(fā)生過程中白細胞過度活化、胰腺外炎癥擴散以及微循環(huán)障礙的結果和原因[16]。因此在本研究中感染組患者器官衰竭數(shù)明顯多于未感染組，并經(jīng)Logistic模型分析顯示，多器官衰竭為SAP并發(fā)感染的危險因素。在出現(xiàn)低氧血癥、急性肺損傷或ARDS后，需要采用機械通氣治療。機械通氣作為有創(chuàng)性治療，可增加SAP并發(fā)感染的發(fā)生風險，包括呼吸系統(tǒng)感染或經(jīng)血行引起胰腺感染。感染組患者的機械通氣時間明顯長于未感染組。入院時APACHEⅡ評分主要反映患者入院時SAP病情嚴重程度及組織壞死程度，不受入院后醫(yī)源性因素的干擾[17]。本研究結果顯示，感染組患者APACHEⅡ評分明顯高于未感染組，即入院時APACHEⅡ評分越高，患者出現(xiàn)繼發(fā)感染的風險越高。禁食及胃腸減壓是治療SAP的標準方案，目的在于減少食物對胰腺的刺激，繼而減少胰酶分泌。研究顯示，感染組患者禁食時間明顯高于未感染組患者。SAP患者體內(nèi)炎性反應、炎性因子、內(nèi)毒素等均可破壞腸黏膜屏障功能[18]，而長期禁食、胃腸蠕動減少可導致腸黏膜萎縮，加重腸道免疫功能的下降，從而出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)及細菌移位現(xiàn)象，繼而引起腸源性感染的發(fā)生[19]。本研究中血清淀粉酶水平與血鈣水平經(jīng)單因素分析顯示二者在感染組患者與未感染組患者間存在顯著差異，血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎的重要指標，但并不能作為區(qū)分MAP與SAP的依據(jù)，而血鈣水平在臨床上常作為預測SAP病情嚴重程度及判斷預后的指標。本研究中上述2個因素并未進入回歸方程，可能由于受到樣本量的影響或進行回歸分析時與其他變量產(chǎn)生共線性所致。

　　綜上所述，手術治療、低氧血癥、入院時高APACHEⅡ評分、多器官衰竭、長時間機械通氣及長時間禁食均為SAP并發(fā)感染的危險因素。筆者認為，在救治SAP患者過程中，應謹慎選擇手術時間，對于出現(xiàn)胰腺膿腫的患者盡量采用保守抗感染治療及營養(yǎng)支持，延長手術時間，避免在SAP加重階段形成二次打擊；盡早開放靜脈通道，監(jiān)測血氧濃度變化，保證組織血供及氧供，避免機械通氣、低氧血癥及MODS的發(fā)生；縮短禁食時間，給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過上述措施減少SAP并發(fā)感染的發(fā)生。