當前各地醫(yī)保目錄增補工作的最大的矛盾，是大量需要增補的品種數(shù)量遠遠超過國家15%的限制，截止目前，離國家要求各地出臺增補目錄的7月31號已逾期11天，僅13個地區(qū)出臺增補方案，可見全國范圍內(nèi)的目錄調(diào)整，確實存在執(zhí)行難處。

　　但各地的目錄增補其實正在不斷開放新的渠道，除了這次的新版目錄調(diào)整，就目前來看后續(xù)還會有談判準入和動態(tài)調(diào)整機制兩個渠道墊底。而對藥企來說，增補進目錄其實只是一個時間問題，相比之下，進入醫(yī)保目錄所需要付出的代價，恐怕才是接下來要面臨的最大難題。

　　一、談判準入

　　國內(nèi)針對各種藥品目錄的入選流程，由于缺乏透明的標準化流程而長期以來被詬病，但這種現(xiàn)象正在逐漸扭轉(zhuǎn)，特別是由發(fā)改委主導(dǎo)的藥品定價機制被顛覆之后，通過談判來確定藥品價格的新機制正在逐步確立。

　　今年2月，隨著新版國家目錄一同出臺的，還有44個藥品談判的通知，這個歷時5月的談判嘗試，最終交出一份成功率超80%的成績單，其中多個社會關(guān)注度高、民生需求迫切的藥品全部談判成功，36個醫(yī)保談判藥品平均價格降幅44%，遠低于以前的各省的中標價。

　　這次的談判成功，無疑是國家建立談判新機制的寶貴經(jīng)驗，同時也給了各地的談判準入借鑒標準，在遼寧的醫(yī)改方案中，已經(jīng)明確要建立通過藥品談判來準入的機制，而在日前的湖南醫(yī)保目錄增補方案中，談判進入醫(yī)保的基調(diào)也已經(jīng)確定。

　　而有意向通過談判搭上地方醫(yī)保這趟末班車的藥品，在這次國家談判中，有2個細節(jié)值得關(guān)注：

　　1、談判正式開始前，相關(guān)產(chǎn)品的廠商均被要求提交產(chǎn)品資料報送清單，從清單中看，談判部門最重視的材料，是產(chǎn)品價格和用量信息，由此可見，目前的談判機制，從國家的角度來說，醫(yī)保基金的承受能力是重中之重，而療效、藥物經(jīng)濟學(xué)等因素，短期內(nèi)不會是企業(yè)有效的籌碼。

　　這一點，從近期人社部對談判過程的部分釋疑也可以得到驗證——人社部社保中心副主任徐延君曾介紹一個關(guān)鍵細節(jié)，談判過程中企業(yè)方有兩次報價機會，如果企業(yè)最低報價比醫(yī)保預(yù)期支付標準高出15%以上，則談判終止。

　　2、國家談判確定的價格是醫(yī)保支付標準，最終的報銷比例決定權(quán)，則下放到地方政府，這對談判成功的藥品并不是一個好消息，藥品的隱形定價權(quán)下放之后，地方基于當?shù)鼗鹬Ц赌芰Φ目紤]，極有可能進一步推動藥品降價。

　　值得一提的是，目前各地市的采購價決定權(quán)都在逐漸增加，在醫(yī)保杠桿下，醫(yī)療機構(gòu)有足夠的動機去跟藥企“二次談判”，藥品價格極有可能要進一步讓利。

　　這兩個細節(jié)透露出來的信息其實就五個字——大幅度降價。由于本次醫(yī)保用藥目錄談判準入，是國家醫(yī)保層面第一次成規(guī)模的對臨床需要但價格昂貴的藥品進行的準入機制探索，這也決定了未來很長一段時間，參與談判的對象，將主要是臨床急需、療效較好，但價格普遍較高的藥品。

　　對這些藥品來說，特使是一些銷售總額本來就大的品種，參與價格談判將是一個關(guān)鍵決策，畢竟如果談判失敗，其帶動的層級負面效應(yīng)也不容忽略，這在近期各地發(fā)布的醫(yī)保增補方案中可見一斑，不少地區(qū)已經(jīng)明確，談判失敗的藥品，將不予調(diào)入。

　　二、動態(tài)調(diào)整

　　4月18日，人社部醫(yī)療保險司發(fā)布《關(guān)于公開征求建立完善基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制有關(guān)意見建議的通知》，正式宣布醫(yī)保目錄將建立動態(tài)調(diào)整機制。

　　這意味著醫(yī)保目錄長達數(shù)年調(diào)整一次的時代宣布結(jié)束，各地在后續(xù)的目錄增補上，也將有更多的自主性。

　　就短期來看，對于那些進入舊版目錄，但沒有進入國家目錄的藥品，如果不能通過國家限制的“291”個名額順利上車，接下來的動態(tài)調(diào)整將是關(guān)鍵機會。

　　而從長遠來看，一方面，新藥進入醫(yī)保的機會大大增加，不用再手握批文卻苦等不到一個產(chǎn)品上量的機會；但另一方面，動態(tài)化的調(diào)整，尤其是退出機制的完善，也同時意味著企業(yè)維護醫(yī)保目錄的成本增加，畢竟醫(yī)?；鹩邢蓿夸洸豢赡軣o限擴容，如果有一批高性價比的藥進來，那么另一批“性價比不高”的藥品就必須清退。

　　三、2017年新版目錄增補

　　截至目前，遼寧、湖南江蘇、北京、湖北、貴州、青海、山西、寧夏、四川、海南、吉林、福建十三個地區(qū)都有增補動態(tài)?？傮w來看，在國家新版目錄基礎(chǔ)上，這些省級藥品目錄的調(diào)入一般重點考慮本省前版醫(yī)保目錄中已有品種，調(diào)出藥品則主要考慮存在安全性問題、不適應(yīng)臨床需求、營養(yǎng)滋補性藥品等。

　　目前各省在用的醫(yī)保目錄，由于之前二保合一以及不間斷動態(tài)增補原因，這些地方增補的藥品，有很大數(shù)量沒有進入國家目錄，意味著該省如果要沿用這些藥品，就要動用“增補”名額，而國家給的調(diào)整名額，僅291個，并且調(diào)入、調(diào)出、調(diào)整支付范圍，都會占用名額。

　　以廣東為例，廣東藥品目錄品種已從2000年版的1318種擴大到2010年版的2450種（包括甲類藥品503個，乙類藥品1912個），增長近1倍，這些增補的藥品，如果沒有在此次國家醫(yī)保目錄內(nèi)，想繼續(xù)留在廣東目錄內(nèi)，就要動用增補名額。

　　但正如開頭所言，當前各地醫(yī)保目錄增補工作的最大的矛盾，是大量需要增補的品種數(shù)量遠遠超過國家15%的限制，這個矛盾沒有解決，新版目錄增補，注定還得走很長一段路。