上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia）這一概念的提出，取代了之前應(yīng)用的異型增生或不典型增生、原位癌等名稱，以病變結(jié)構(gòu)上和細(xì)胞學(xué)上的異常來進(jìn)行區(qū)分。WHO對(duì)此進(jìn)行了新的分類，按照病變異型程度的不同分為低級(jí)別（lowgrade）和高級(jí)別（highgrade），并提出了相應(yīng)的診治指導(dǎo)意見。目前WHO/Vierna分型對(duì)胃LGIN的治療分為兩種：（1）保守治療，即藥物治療及隨訪；（2）內(nèi)鏡下治療，即通過內(nèi)鏡對(duì)胃LGIN病變組織進(jìn)行消除，使得正常黏膜再生，從而取代發(fā)生異型增生的黏膜，其方法包括：病變黏膜的切除、病變黏膜的毀損等。隨著人們對(duì)胃LGIN疾病的重視，以及對(duì)胃LGIN研究的深入，內(nèi)鏡下治療胃LGIN成為重要的治療手段，本文即對(duì)LGIN的內(nèi)鏡下治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　一、內(nèi)鏡下黏膜切除

　　內(nèi)鏡下的切除技術(shù)包括：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）。ESD和EMR均是采用內(nèi)鏡下對(duì)病變黏膜完整剝離的技術(shù)。EMR由于技術(shù)和器械的局限性，對(duì)較小的病變進(jìn)行切除，而ESD則可以對(duì)較大病變（＞2cm）的黏膜進(jìn)行完整的剝離。胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是EMR和ESD的適應(yīng)癥，而對(duì)于胃LGIN內(nèi)鏡下切除的治療多需根據(jù)病變的大小、浸潤(rùn)的深度和其他如年齡及合并癥等因素進(jìn)行綜合考慮來實(shí)施治療。

　　不同于Vienna分型的建議，一些國(guó)家/地區(qū)的指南給出了不同的治療意見。歐洲指南推薦：對(duì)發(fā)現(xiàn)的胃LGIN進(jìn)行切除以期獲得更為精準(zhǔn)的病理學(xué)檢查。值得注意的是，該指南強(qiáng)調(diào)，通過內(nèi)鏡隨訪并活檢評(píng)估的LGIN消失仍不能排除其進(jìn)展為侵襲性癌的可能。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（AmericanGastroenterologicalAssociatioInstitute，AGA）和英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BritishSocietyofGastroenterology，BSG）指南給出的推薦意見為無論腺瘤大小以及是否合并有不典型增生，均建議進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。對(duì)于按照建議進(jìn)行隨訪觀察的胃LGIN，ASGE指南則建議對(duì)于隨訪1年后仍有LGIN的病變進(jìn)行內(nèi)鏡下切除的治療。這也是國(guó)內(nèi)大多數(shù)單位對(duì)胃LGIN長(zhǎng)期存在（＞1年）采取內(nèi)鏡下切除的標(biāo)準(zhǔn)。

　　胃LGIN的治療目的是預(yù)防病變進(jìn)展、活檢的局限性等造成對(duì)整體病變情況的偏差所致的誤診。因此，將胃LGIN組織完整切除，不但可以消除活檢與整體標(biāo)本之間的差異也同時(shí)進(jìn)行了治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于胃腔內(nèi)黏膜病變，理論上無論位置、大小還是形狀均可進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。就ESD和EMR兩種技術(shù)而言，EMR是相對(duì)更為簡(jiǎn)便和快捷的診療技術(shù)，但對(duì)于較大的黏膜病變（＞2cm），EMR則難以做到完全切除，相對(duì)于ESD技術(shù)而言其完整切除率僅為33%～76%，而ESD技術(shù)在完整切除、整塊切除及術(shù)后復(fù)發(fā)等方面均優(yōu)于EMR。雖然ESD具有更高的完整切除率，但其并發(fā)癥如出血、穿孔的發(fā)生率明顯要高于EMR，并且操作所需要的時(shí)間也較EMR長(zhǎng)。胃LGIN內(nèi)鏡下治療效果是通過所切除的病變組織學(xué)來進(jìn)行評(píng)估，多項(xiàng)研究比較了治療LGIN所采用的ESD和EMR的效果，ESD對(duì)病變的切除率明顯高于EMR，其并發(fā)癥如出血及穿孔發(fā)生率也明顯高于EMR。

　　對(duì)于胃LGIN的內(nèi)鏡下切除治療，我們可以看到有較高病變完整切除率的同時(shí)，也有發(fā)生胃出血和穿孔相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這無疑增加了醫(yī)療的成本，同時(shí)也給患者帶來了生理和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。由于存在個(gè)體的差異，并非所有的LGIN均可采用切除的方法進(jìn)行治療，因此其他的內(nèi)鏡治療方法同樣可采用。

　　二、內(nèi)鏡下黏膜毀損

　　內(nèi)鏡下黏膜毀損即在內(nèi)鏡下采用接觸或非接觸的方式，利用一定的器械將能量傳遞到目標(biāo)黏膜達(dá)到使黏膜組織變性、壞死的目的。目前臨床上常采用的方法有高頻電凝技術(shù)、氬離子凝固術(shù)、射頻消融術(shù)、鈥激光治療、微波凝固治療等。

　　1.高頻電凝技術(shù)（Electrocoagulation）：高頻電凝技術(shù)在臨床應(yīng)用已有百年歷史，其原理是通過有效電極產(chǎn)生高頻電流與靶組織接觸時(shí)產(chǎn)生熱效應(yīng)，從而使病變組織凝固壞死，目前廣泛應(yīng)用于臨床，在消化領(lǐng)域多應(yīng)用在內(nèi)鏡下息肉的治療、內(nèi)鏡下止血等方面。該方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單易行，有疣狀胃炎伴有低級(jí)別瘤變的應(yīng)用報(bào)道。該技術(shù)的缺點(diǎn)是電極與靶黏膜組織直接接觸從而易發(fā)生黏膜的粘連、撕脫，對(duì)作用的深度不易掌握而導(dǎo)致的穿孔。

　　2.氬離子凝固術(shù)（argonplasmacoagulation，APC）：氬離子凝固術(shù)是一種非接觸的毀損方法，其原理是將離子化的氬氣噴射到靶黏膜，從而將高頻電能傳遞到組織，使其在高溫的條件下凝固。APC最早應(yīng)用在外科手術(shù)領(lǐng)域，目前內(nèi)鏡治療中也廣泛開展，應(yīng)用于早期胃癌和不能進(jìn)行內(nèi)鏡切除的病變的治療。對(duì)于胃LGIN的APC治療國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，1次APC治療LGIN術(shù)后1個(gè)月時(shí)有效率為81.8%，無出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。有回顧性研究顯示，APC與ESD相比較，其復(fù)發(fā)率高于ESD組（3.8%vs0.5%）。但所有患者通過追加APC治療并隨訪無進(jìn)一步復(fù)發(fā)。雖然ESD治療的有效率高，但其并發(fā)穿孔（10%vs0）、出血（2.0%vs1.7%）均明顯高于APC組，且操作時(shí)間也明顯長(zhǎng)于APC組（7.8±5.1）minvs（53.1±38.1）min。

　　3.射頻消融治療（radiofrequencyablation，RFA）：射頻消融的原理是通過高頻交流電的作用引起組織內(nèi)的帶電粒子運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生熱量，從而使組織細(xì)胞凝固壞死。目前臨床上應(yīng)用于實(shí)體腫瘤的消融、根治心律失常、婦科疾病等方面。消化內(nèi)鏡領(lǐng)域RFA首先應(yīng)用于膽道惡性腫瘤的治療，對(duì)于胃LGIN的治療，F(xiàn)rancisco等首先進(jìn)行了3個(gè)病例的治療研究，取得了較好的效果，國(guó)內(nèi)令狐恩強(qiáng)等首先進(jìn)行了胃LGIN的治療研究，其有效率達(dá)91.3%，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡下射頻消融胃黏膜的特點(diǎn)：病灶表面均勻平坦、覆蓋面積大；產(chǎn)生溫度低、黏膜損傷程度小，對(duì)周圍黏膜無損傷；以電流形式傳輸不通過全身、無輻射，對(duì)神經(jīng)肌肉無興奮剌激作用，一般不會(huì)誘發(fā)心血管意外，安全性高；無煙霧、視野清晰、可操作性好。

　　4.鈥激光治療（HO：YAGlaser）：鈥激光是一種脈沖式近紅外線激光，其光束易被水吸收，熱效應(yīng)的深度通常小于500μm，對(duì)周圍正常組織損傷較小。鈥激光在臨床上應(yīng)用廣泛，消化領(lǐng)域通常應(yīng)用于消化道腫瘤、消化道出血等方面，尤其在不能手術(shù)的中晚期食管癌、賁門癌等方面應(yīng)用較多，亦有Barrett食管及合并不典型增生使用鈥激光治療，但在胃LGIN方面的治療尚未見報(bào)道。

　　5.微波凝固治療（Mircrowavecoagulation）：微波凝固治療的原理是利用電磁波作用于組織，使其中的帶電分子發(fā)生振蕩摩擦而產(chǎn)生熱量達(dá)到使組織凝固壞死的目的。其作用特點(diǎn)是使靶組織本身產(chǎn)生熱量，該熱量為非傳導(dǎo)熱，其作用范圍局限在較小的區(qū)域。在消化領(lǐng)域常用于消化道腫瘤、息肉、消化道出血等方面的治療。

　　綜上所述，胃LGIN的內(nèi)鏡下治療方式主要為將病變黏膜切除和毀損，無論何種治療方法均以達(dá)到將病變黏膜消除，使新的、正常的黏膜再生的目的。手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新促進(jìn)了消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，使得許多新的技術(shù)方法在臨床上得到了進(jìn)一步開展和應(yīng)用，其中EMR和ESD在臨床上開展較為廣泛，治療胃LGIN的療效確切、殘留復(fù)發(fā)少，但相對(duì)而言創(chuàng)傷大，需要住院治療、有較嚴(yán)重的并發(fā)癥等不足，對(duì)術(shù)者的內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，需在高等級(jí)的醫(yī)院開展；而黏膜毀損技術(shù)相對(duì)切除技術(shù)而言更加的便捷、技術(shù)易掌握，在各級(jí)醫(yī)院均可開展。不論是EMUESD還是APC/RFA均有一定的局限性，每種內(nèi)鏡治療技術(shù)均可能成為其他治療方法替代或補(bǔ)充的治療方法。因此，確切的掌握各種技術(shù)的作用原理及技術(shù)特點(diǎn)，方能更好的應(yīng)用。