為推動我國臨床藥師在營養(yǎng)支持團隊（NST）中的作用，本共識專家組于2012年組織編寫了國內(nèi)第一部《腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學共識》，詳細介紹了腸內(nèi)營養(yǎng)的歷史、發(fā)展及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應用。時隔4年，隨著營養(yǎng)支持療法領(lǐng)域新理念的不斷完善與更新，我們有必要針對最新的國內(nèi)外研究進展，結(jié)合臨床藥學實踐經(jīng)驗，實時更新營養(yǎng)支持藥師（NSP）的職能與工作要求。

　　1腸內(nèi)營養(yǎng)概述

　　腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)物質(zhì)的一種營養(yǎng)支持療法方式。其中，當患者在非自然飲食條件下口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑稱為口服營養(yǎng)補充（ONS）；當患者存在上消化道通過障礙時，經(jīng)鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口或空腸造口等方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑則稱為腸內(nèi)管飼（TF）。

　　1.1腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類及特點

　　臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要有粉劑、混懸液和乳劑。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、單糖、雙糖或低聚糖、低脂肪的粉劑加水后形成溶液；含多聚體糊精或可溶性淀粉、溶解度小的鈣鹽、高脂肪的粉劑加水后形成穩(wěn)定的混懸液。

　　腸內(nèi)營養(yǎng)制劑根據(jù)其組成又可分為要素型、非要素性、組件型和特殊應用型。其中，臨床常用的商品化制劑主要為要素型和非要素型。要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑又分為以氨基酸為氮源的和以多肽為氮源的；非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑則以整蛋白為氮源（部分臨床常用的商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的參數(shù)見附錄1）。

　　腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的口味取決于制劑的氮源與礦物質(zhì)等成分。以氨基酸混合物或水解蛋白為氮源者，口感較以整蛋白為氮源者差。

　　1.2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價與選擇

　　腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的主要評價參數(shù)：①能量密度。能量密度與營養(yǎng)物質(zhì)的含量有關(guān)，與制劑的液體量成反比，臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的能量密度從0.9kcal/mL、1kcal/mL、1.3kcal/mL到1.5kcal/mL不等；②蛋白質(zhì)含量。蛋白質(zhì)含量以蛋白質(zhì)能量占總能量的百分比表示，標準制劑的蛋白質(zhì)含量≤標準制，高氮制劑的蛋白質(zhì)含量＞20%；③蛋白質(zhì)來源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白；④喂養(yǎng)途徑（見“2.2”）。

　　腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的次要評價參數(shù)：①滲透濃度。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透濃度主要取決于游離氨基酸和電解質(zhì)的含量，故非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透濃度較要素型低。根據(jù)滲透濃度的高低也可將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為等滲（＜350mOsm/kgH2O）、中等高滲（350～550mOsm/kgH2O）和顯著高滲（＞550mOsm/kgH2O），非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑基本均為等滲。制劑的滲透濃度與胃腸道耐受性密切相關(guān)，高滲制劑容易引起腹瀉或其他胃腸道反應，等滲制劑一般耐受性良好；②脂肪含量。脂肪含量以脂肪能量占總能量的百分比表示，分為標準型（＞20%）、低脂肪型（5%～20%）和極低脂肪型（＜5%）。顯著吸收不良、嚴重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者宜選用極低脂肪型制劑；③脂肪來源。包括長鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸或兩者的混合物，吸收不良或有長鏈脂肪酸代謝異常的患者宜選用中鏈脂肪酸或兩者的混合物；④膳食纖維含量。部分非要素型制劑含膳食纖維，要素制劑均不含膳食纖維，膳食纖維對長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法或易便秘者尤為重要；⑤乳糖含量。乳糖不耐受者宜選用不含乳糖的制劑；⑥電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量。多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按每日能量需求全量供給時，其維生素含量可滿足推薦膳食標準；⑦劑型和價格。

　　影響腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇的因素：①患者年齡。如嬰兒不能耐受高張液體，予以母乳或接近母乳的配方牛奶為佳；②患者的胃腸道狀態(tài)。胃腸道功能正常者可予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，而胃腸道功能低下者予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為佳；③蛋白質(zhì)的變應性；④患者的脂肪吸收情況；⑤患者的乳糖耐受情況；⑥患者的疾病與營養(yǎng)狀況；⑦喂養(yǎng)途徑。

　　2腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應用

　　營養(yǎng)不良（包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩）是一個公共衛(wèi)生問題，疾病引起的營養(yǎng)不良常表現(xiàn)為營養(yǎng)不足，發(fā)生于多種急慢性疾病患者中，包括各種年齡與環(huán)境。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）共識指出在診斷營養(yǎng)不良前，首先應使用合適的篩查工具（如NRS2002，見附錄2）對存在營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)篩查，而確診營養(yǎng)不良需滿足以下兩項之一：①體重指數(shù)（BMI）＜18.5kg/m2；②非意愿體重丟失（即無法確定時間者體重下降超過日常體重10%或3個月體重下降超過5%），且BMI偏低（＜70歲者BMI＜20kg/m2，≥70歲者BMI＜22kg/m2）或低去脂體重指數(shù)（FFMI；男性FFMI＜17kg/m2，女性FFMI＜15kg/m2即為低FFMI）。

　　醫(yī)療機構(gòu)對營養(yǎng)不良（即營養(yǎng)不足）患者采取營養(yǎng)支持療法有助于改善機體的結(jié)構(gòu)和功能，改善臨床療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。當腸道有功能且能安全使用時，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能為機體提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，還可以維護腸的屏障功能。但當腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足（＜總能量需求60%）時，也常聯(lián)合部分腸外營養(yǎng)（PPN）支持療法。

　　2.1腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證和禁忌證

　　在臨床營養(yǎng)實踐中，營養(yǎng)支持療法的適應證并非一成不變的，需根據(jù)患者是否能從營養(yǎng)支持療法中獲益來決定營養(yǎng)支持療法的適應證。營養(yǎng)支持療法的臨床獲益主要包括癥狀的改善、生活質(zhì)量的提高、并發(fā)癥和死亡率的降低、疾病的加速康復。此外，還有一些功能性的變化（如提高肌肉力量和改善疲勞、加速創(chuàng)傷愈合速度、增強機體抗感染相關(guān)的免疫功能等）和機體重量或組成的改善（如增加肌肉組織等）。大量證據(jù)表明，營養(yǎng)不良特別是嚴重營養(yǎng)不良的患者可從合理的營養(yǎng)支持療法中獲益，而邊緣性營養(yǎng)不良或高危人群的營養(yǎng)支持療法指征仍存在爭議?？偟膩碚f，只要患者的胃腸道具有吸收所提供營養(yǎng)物質(zhì)的能力，且胃腸道能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，原則上在患者因原發(fā)疾病或因治療需要不能或不愿自然飲食、或攝食量不足總能量需求60%時均可考慮開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。與腸外營養(yǎng)（PN）相比，腸內(nèi)營養(yǎng)是一種較為簡便、安全的營養(yǎng)支持療法方式。

　　在具體的臨床實踐中，以下情況適合腸內(nèi)營養(yǎng)：①意識障礙、昏迷患者和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如神經(jīng)性厭食等；②吞咽困難和失去咀嚼能力的患者；③上消化道梗阻或術(shù)后患者，如食管癌、幽門梗阻等；④高代謝狀態(tài)患者，如嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷等；⑤消化道瘺患者，一般用于低流量瘺或瘺的后期，所提供的營養(yǎng)物質(zhì)不致從瘺口流出者；⑥營養(yǎng)不良者的術(shù)前準備；⑦炎癥性腸病的緩解期；⑧短腸綜合征；⑨胰腺疾??；⑩慢性營養(yǎng)不良患者，如惡性腫瘤及免疫缺陷疾病者；?臟器功能不全患者；?某些特殊患者，如臟器移植；?腸外營養(yǎng)的補充或過渡。

　　雖然腸內(nèi)營養(yǎng)在某種程度上具有不可替代的意義，但某些情況下并不適宜或應慎用腸內(nèi)營養(yǎng)：①完全性機械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴重腹腔感染；②嚴重應激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)；③短腸綜合征早期；④高流量空腸瘺；⑤持續(xù)嚴重嘔吐、頑固性腹瀉，嚴重小腸、結(jié)腸炎；⑥胃腸道功能障礙或某些要求腸道休息的病情；⑦急性重癥胰腺炎的急性期；⑧無法建立腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)通路；⑨3個月內(nèi)的嬰兒、糖尿病或糖代謝異常者、氨基酸代謝異常者不宜應用要素型制劑。

　　2.2腸內(nèi)管飼途徑

　　適宜的喂養(yǎng)途徑是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效實施的重要前提。除ONS外，腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑包括鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等。喂養(yǎng)途徑的選擇取決于喂養(yǎng)時間長短、患者疾病情況、精神狀態(tài)及胃腸道功能。

　　鼻胃管途徑適用于胃腸道完整，不能主動經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足；代謝需要增加，短期應用；因口咽、食管疾病而不能進食者；精神障礙或昏迷；早產(chǎn)兒、低體重兒。當存在嚴重胃腸道功能障礙，胃排空障礙，食管炎，食管狹窄或嚴重反復嘔吐、胃反流者應選擇其他途徑。鼻胃管途徑的常見并發(fā)癥有鼻、咽、食管損傷，反流及吸入性肺炎。

　　鼻空腸管途徑適用于需短期營養(yǎng)但有高吸入風險者（如昏迷患者、老年人、嬰幼兒等），胃動力障礙者，急性胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法。當存在遠端腸道梗阻、小腸吸收不良或運動障礙時應選擇其他途徑。鼻空腸管途徑的常見并發(fā)癥有導管移位，傾倒綜合征，腹瀉、腹脹及腸痙攣。

　　胃造口途徑適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)者，食管閉鎖、狹窄、癌腫，意識障礙、昏迷患者，肺部并發(fā)癥危險性大而不能耐受及經(jīng)鼻置管者。當存在原發(fā)性胃病，胃、十二指腸排空障礙，咽反射障礙，嚴重反流時應選擇其他途徑。胃造口途徑的常見并發(fā)癥有反流、吸入性肺炎，造口出血、造口旁皮膚感染，導管堵塞、導管脫落，胃內(nèi)容物漏出。

　　空腸造口途徑適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)者；高吸入風險者，胃動力障礙者，急性胰腺炎，多發(fā)性創(chuàng)傷、重大復雜手術(shù)后，發(fā)生胰瘺、膽瘺或胃腸吻合口瘺者。存在機械性或麻痹性腸梗阻，廣泛腸粘連，消化道出血，放射性腸炎急性期，嚴重炎性腸道疾病，大量腹水時應選擇其他途徑。空腸造口途徑的常見并發(fā)癥有導管堵塞、導管脫落、導管拔除困難，造口出血、造口旁皮膚感染，腸液外漏，傾倒綜合征，腹瀉、腹脹、腸痙攣。

　　2.3腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注

　　腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵輸注3種。具體輸注方式的選擇取決于營養(yǎng)液的性質(zhì)、喂養(yǎng)管的類型與大小、管端的位置及營養(yǎng)物質(zhì)需要量。

　　一次性投給是將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑借注射器緩慢注入喂養(yǎng)管內(nèi)，每次約200mL，每日6～8次。該輸注方式常引起腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，故目前臨床多用于胃造瘺需長期家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。間歇性重力滴注指將配好的營養(yǎng)液置于輸液瓶或塑料袋中，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管連接，借重力將營養(yǎng)液緩慢滴入胃腸道內(nèi)，每次約250～400mL，每日4～6次，是臨床常用的輸注方式，如果患者出現(xiàn)腹脹、惡心等胃腸道排空延遲癥狀，可減慢輸注速率。連續(xù)性經(jīng)泵輸注與間歇性重力輸注的裝置相同，將一段輸液管嵌入輸液泵槽內(nèi)，應用輸液泵連續(xù)12～24h均勻持續(xù)輸注。這種方法適用于十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)患者，患者耐受性好。

　　一般情況下，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注以連續(xù)滴注為佳，在腸內(nèi)營養(yǎng)剛開始的1～3d，需要讓腸道逐步適應，采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營養(yǎng)液濃度、滴注速度和投給劑量。一般第1日用1/4總需要量，營養(yǎng)液濃度可稀釋1倍，如患者耐受良好，第2日可增加至1/2總需要量，第3、4日增加至全量。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度開始宜慢，一般為25～50mL/h，隨后每12～24h增加25mL/h，最大速率為125～150mL/h，如患者不耐受，宜及時減慢輸注速度或停止輸注。此外，在輸注過程中應注意保持營養(yǎng)液的溫度。

　　2.4腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治原則

　　腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)支持方式，但如果使用不當，也會發(fā)生一些并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量及營養(yǎng)支持療法的效果。臨床上常見的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥主要有機械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥和感染并發(fā)癥。此外，長期饑餓或嚴重營養(yǎng)不良者在重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)時可能出現(xiàn)以嚴重低磷血癥為主要病理生理學特征的電解質(zhì)紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，即“再喂養(yǎng)綜合征（RFS）”，其防治原則與腸外營養(yǎng)RFS的防治原則基本一致。

　　2.4.1機械性并發(fā)癥

　　腸內(nèi)營養(yǎng)的機械性并發(fā)癥與喂養(yǎng)管的質(zhì)地、粗細以及置管方法及部位有關(guān)，主要包括鼻、咽及食管損傷，喂養(yǎng)管堵塞，喂養(yǎng)管拔除困難，造口并發(fā)癥等。其原因與防治原則見表1。

　　2.4.2胃腸道并發(fā)癥

　　胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法中最常見的并發(fā)癥，也是影響腸內(nèi)營養(yǎng)實施的主要因素，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腸痙攣、惡心、嘔吐、便秘等。其原因與防治原則見表2。當患者出現(xiàn)腸痙攣時，應首先鑒別是否存在機械性或麻痹性腸梗塞，如果存在應及時停止腸內(nèi)營養(yǎng)，否則按腹脹處理。

　　2.4.3代謝并發(fā)癥

　　腸內(nèi)營養(yǎng)的代謝并發(fā)癥常與營養(yǎng)制劑的質(zhì)量、管理、監(jiān)護等相關(guān)。主要包括水、電解質(zhì)及酸堿代謝異常、糖代謝異常、微量元素異常、維生素及必需脂肪酸缺乏、肝功能異常。其原因與防治原則見表3。

　　2.4.4感染并發(fā)癥

　　腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的感染并發(fā)癥主要包括營養(yǎng)液的誤吸和污染兩方面。營養(yǎng)液誤吸主要表現(xiàn)為吸入性肺炎，原因包括：①床頭未抬高；②喂養(yǎng)管位置不當；③喂養(yǎng)管太粗；④胃排空延遲或胃潴留；⑤患者高危因素（如體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉疾患等），可通過：①輸注中床頭抬高30～45度；②調(diào)整喂養(yǎng)管位置；③選擇較細較軟的喂養(yǎng)管；④減慢輸注速度；⑤改用胃造口或空腸造口等方式有效地避免或緩解其發(fā)生。

　　營養(yǎng)液污染的可能原因包括：①配置過程污染；②輸液器械不清潔；③儲存溫度過高；④儲存時間過長；⑤患者口腔不清潔等。因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用過程中應嚴格遵守無菌配制原則，已打開的制劑室溫下12h內(nèi)一般不會有細菌生長，冰箱（4℃下）可保存24h，建議輸注時間＜8h。

　　3腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床藥學工作

　　營養(yǎng)支持藥師是營養(yǎng)支持團隊中的重要成員，國內(nèi)營養(yǎng)支持臨床藥學專業(yè)人員的需求量逐年增加，2011年國家衛(wèi)計委臨床藥師培訓新增了“腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)”的培訓指南。本共識專家組已在2015年的《腸外營養(yǎng)臨床藥學共識》中對腸外營養(yǎng)臨床藥師的工作范疇和工作流程進行規(guī)范，然而，在實際的臨床工作中腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)密不可分，為促進NSP職能與工作要求的不斷完善與更新，本共識擬探討腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥師的工作范疇。非常重要的是，臨床藥師在工作過程中，應同時建立臨床思維與科研思維，與其他NST成員合作，共同促進臨床營養(yǎng)學的發(fā)展。

　　腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用指征和喂養(yǎng)途徑常需要臨床醫(yī)師或營養(yǎng)師評估，其輸注過程主要依賴護師的管理，因此，NSP的工作范疇主要包括：為其他NST成員和患者提供不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的參數(shù)及使用特點，包括根據(jù)患者耐受性調(diào)整使用方法（見“1”）；評估腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與藥物間的相互作用（尤其是經(jīng)喂養(yǎng)管道給予藥物時），給出個體化用藥建議（包括用藥前后沖管、間隔一定時間等）；監(jiān)護腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的療效及并發(fā)癥并進行宣教（見“2.4”）。

　　臨床藥師需每日評估所在病區(qū)患者的胃腸道功能及攝入情況，選擇重點患者藥學問診與查房，問診前應詳細了解患者的一般情況（包括病史、伴發(fā)疾病、相關(guān)實驗室檢查指標和輔助檢查結(jié)果、用藥情況及其他治療措施等），問診內(nèi)容主要是對患者目前病情的相關(guān)補充（包括營養(yǎng)狀況、用藥情況、過敏史與生活飲食習慣等），當患者存在營養(yǎng)風險（NRS評分≥3分）、有胃腸道消化吸收功能且具備腸內(nèi)營養(yǎng)支持指征（見“2.1”）時，臨床藥師可向主管醫(yī)師提出或協(xié)助制定腸內(nèi)營養(yǎng)方案（包括喂養(yǎng)途徑、制劑選擇、用量、輸注方式和輸注速度等）。

　　臨床藥師應每日監(jiān)護患者病情變化（尤其是胃腸道癥狀，有胃腸道瘺的需同時關(guān)注瘺口情況），監(jiān)護患者胃腸道的耐受情況（胃內(nèi)喂養(yǎng)時，患者不能耐受的表現(xiàn)主要為上腹脹痛、飽脹感、惡心，嚴重者可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉；空腸喂養(yǎng)時，患者不能耐受的表現(xiàn)主要為腹脹、腹痛、惡心，嚴重者可有嘔吐、腹瀉、腸鳴音亢進、營養(yǎng)物質(zhì)攝入量、胃腸道潴留情況等，必要時聯(lián)合使用腸外營養(yǎng)。密切監(jiān)護患者的生命體征、出入量、相關(guān)營養(yǎng)指標（包括定期的營養(yǎng)狀況評定、體重及肌肉系數(shù)變化）、營養(yǎng)指標（如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白等）的測定及其他生化指標（主要包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)等）的動態(tài)變化；監(jiān)護患者是否發(fā)生機械性并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥或感染并發(fā)癥（見“2.4”）；監(jiān)護腸內(nèi)營養(yǎng)與藥物間的相互作用，尤其是經(jīng)喂養(yǎng)管道給予藥物時，指導調(diào)整營養(yǎng)支持療法方案及其他藥物治療。常規(guī)每3～4日藥學查房，重點監(jiān)護患者的耐受情況和體重變化，檢查腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的使用情況，針對依從性較差的患者重復用藥宣教并解答患者的其他用藥問題。根據(jù)患者的個體情況，擬定出院后的營養(yǎng)支持計劃，同時仔細交代相關(guān)的藥物服用建議。

　　患者病情變化或代謝狀態(tài)改變時，臨床藥師需與主管醫(yī)師積極溝通，根據(jù)國內(nèi)外指南、基礎(chǔ)營養(yǎng)代謝原理和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點等調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)研究仍處于早期階段，大樣本多中心的隨機對照研究較少。臨床藥師有責任在標準的工作流程指導下，通過日常臨床工作探索建立科研思維，詳細記錄患者的腸內(nèi)營養(yǎng)使用情況與疾病轉(zhuǎn)歸積極開展相關(guān)研究。