編者按：華西醫(yī)87級(jí)楊懷瑜校友，畢業(yè)后留任于華西心理衛(wèi)生中心精神科專業(yè)，后赴美學(xué)習(xí)，獲哈佛大學(xué)MPA學(xué)位，在麻省總醫(yī)院精神科歷任住院醫(yī)和住院總醫(yī)師，斯坦福醫(yī)學(xué)院/PaloAltoVAfellowship，目前在舊金山灣區(qū)執(zhí)業(yè)，親身體驗(yàn)過(guò)中美醫(yī)療各自的長(zhǎng)短。中、美國(guó)情雖然不同，但大眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是一樣的。懷瑜校友希望通過(guò)分享自己一些的體會(huì)，能拋磚引玉，促進(jìn)中美醫(yī)療界同仁的交流。這篇《縱向醫(yī)療簡(jiǎn)介》是她撰寫的第一篇有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的文章，敬請(qǐng)點(diǎn)評(píng)、反饋。

　　前段時(shí)間朋友圈里非常令人心痛一條新聞，是江蘇省人民醫(yī)院外科，肝臟移植中心副主任孫倍成教授受到了醫(yī)院號(hào)販子的傷害。最近，筆者認(rèn)識(shí)多年的一位北京六院的教授因加號(hào)的原因也受傷住了院。掛號(hào)，竟然成為了一個(gè)傷醫(yī)的導(dǎo)火索，不得不令人深思。

　　經(jīng)常有朋友問我，在美國(guó)怎么掛號(hào)看?。吭诿绹?guó)看病，除了急診，一般都是提前預(yù)約，與在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的當(dāng)天掛號(hào)很不同，這常使病人覺得特別不方便，尤其是赴美旅行的人士，如果臨時(shí)有醫(yī)療之需，往往最后只能去看不用預(yù)約掛號(hào)的急診。在美國(guó)看急診，醫(yī)護(hù)人員首先會(huì)對(duì)每個(gè)到達(dá)急診室的病人根據(jù)病情的輕重緩急來(lái)分診，對(duì)于沒有生命危險(xiǎn)的病人來(lái)講，面臨的極可能是漫長(zhǎng)的候診，難怪有人抱怨說(shuō)美國(guó)的急診科效率低。不過(guò)，急診科的故事并不能看成這就是美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的縮影。

　　那么美國(guó)的普羅大眾平時(shí)接觸的預(yù)約醫(yī)療服務(wù)倒底是怎么一回事？

　　預(yù)約掛號(hào)的內(nèi)涵是longitudinalcare，可譯為縱向醫(yī)療。依筆者之見，這才是美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的基石。

　　筆者工作過(guò)的醫(yī)院

　　對(duì)于慢性疾病的長(zhǎng)期治療、并發(fā)癥的防治、以及普通人群的健康維護(hù)、各種疾病的早期診斷與治療，longitudinalcare的優(yōu)勢(shì)十分明顯。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，從2004年到2013年，美國(guó)的腫瘤死亡率下降了13%，在Longitudinalcare框架下實(shí)施的腫瘤早期篩查和系統(tǒng)治療真是功不可沒。

　　Longitudinalcare縱向醫(yī)療，就是醫(yī)生以時(shí)間為軸，縱向地為病人有計(jì)劃地提供一系列的醫(yī)療服務(wù)?？v向醫(yī)療的實(shí)施是由醫(yī)生主動(dòng)地去為病人作隨訪治療、預(yù)防、轉(zhuǎn)診和會(huì)診的安排。

　　這里特別要注意的幾個(gè)關(guān)鍵詞是＂醫(yī)生＂、＂主動(dòng)＂、＂安排＂。通常情況下，一般病人對(duì)于自己的疾病該怎么診斷、怎么治療、預(yù)后怎樣、怎么隨訪、維護(hù)健康等診治過(guò)程＂缺乏＂相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。比如，對(duì)糖尿病人，為什么醫(yī)生還要讓去看眼科、腎內(nèi)、和足科？除此之外，還要去見營(yíng)養(yǎng)師或護(hù)理師，接受飲食及生活方式教育？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，別說(shuō)一般的普通民眾，就是醫(yī)護(hù)人員自己，對(duì)于跨專業(yè)的很多疾病都難有全面的了解，所以，需要各科醫(yī)師的通力合作來(lái)實(shí)現(xiàn)病人的醫(yī)療服務(wù)。

　　在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)生主動(dòng)，并不意味著病人完全被動(dòng)。治療的目標(biāo)明確后，醫(yī)生似＂導(dǎo)航儀＂，給病人提供多條治療的途徑，但最終選擇哪條途徑，還是需要病患按照自己的情況作最佳選擇。

　　醫(yī)生與病人在長(zhǎng)期醫(yī)療服務(wù)中建立起來(lái)的相互信任及穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系是縱向醫(yī)療的一個(gè)突出特點(diǎn)。有病人曾說(shuō)：他可以不聽總統(tǒng)先生的話，但一定要聽自己醫(yī)生的話。在美國(guó)，醫(yī)患關(guān)系一旦建立，醫(yī)生與病人之間就有了歸屬擁有的關(guān)系ownership。

　　通常情況下，除開特殊情況，如搬家、換保險(xiǎn)或醫(yī)生退休，病人與自己的家庭保健醫(yī)生會(huì)＂從一而終＂，多年不變。除非是急診、會(huì)診、代班或病人決定換醫(yī)生，醫(yī)生也一般不會(huì)接診已被同行照顧的病人。如果醫(yī)生出差或休假，通常也會(huì)安排同事代班，讓病人在需要時(shí)能找到熟悉情況的醫(yī)務(wù)人員，而不是馬上去急診求助。總之，在美國(guó)看病的第一步就是找一個(gè)你可以信賴的，愿意＂擁有＂你的醫(yī)生，建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。

　　醫(yī)生對(duì)于所擁有的病人在其行醫(yī)能力范圍之內(nèi)對(duì)病人負(fù)責(zé)。如果需要其它專科服務(wù)，醫(yī)生會(huì)安排轉(zhuǎn)診。如果需要定期復(fù)診，在病人本次就診時(shí)就將下次，甚至下幾次的門診都預(yù)約好。很多同行的門診日程開放3-6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間供病人預(yù)約。對(duì)于需要定期復(fù)查的檢查項(xiàng)目及各年齡段的腫瘤篩查、預(yù)防保健等，使用電子病歷可以很方便地預(yù)先設(shè)置，不會(huì)忘記。

　　預(yù)約好的門診時(shí)間快到時(shí)，許多醫(yī)院、診所都會(huì)提前二天，或電話或短信提醒病人按時(shí)就診。臨時(shí)來(lái)不了的病人若提前取消（通常最遲在24小時(shí)之前），空出來(lái)的門診時(shí)間還可以提供給其他病人。如果預(yù)約病人爽約，醫(yī)院或診所的作法是請(qǐng)助理人員聯(lián)系病人了解情況，同時(shí)改約，頗有＂追＂病人看病的味道。醫(yī)生＂追＂病人看病是為了防止因失訪而錯(cuò)過(guò)病人病情加重的情況，否則，醫(yī)生可能會(huì)被問責(zé)。如果病人在充分知情的情況下決定不隨訪或另?yè)窳坚t(yī)，那是病人的自由，醫(yī)生應(yīng)予充分尊重，并需要及時(shí)在病歷上記錄在案。

　　對(duì)于很多臨時(shí)出現(xiàn)的比較急、但又無(wú)生命危險(xiǎn)的疾病或情況，預(yù)約制確實(shí)很不方便。病人需要預(yù)約自己的家庭醫(yī)生，可門診已排到下個(gè)月了。怎么辦？為了滿足這部分病人的需要，很多醫(yī)院和診所都提供介于急診與普通門診之間的urgentcare，如關(guān)節(jié)脫臼的病例就比較符合urgentcare。urgentcare不會(huì)象急診等那么久，費(fèi)用也比急診收費(fèi)低很多。

　　我在美國(guó)行醫(yī)多年，最深刻的感受不是舒適的就醫(yī)環(huán)境，也不是高精尖的設(shè)備，而是Longitudinalcare模式以及醫(yī)生對(duì)患者的ownership，可謂管得＂長(zhǎng)遠(yuǎn)＂。另外一個(gè)深刻的感受，就是管得＂寬＂。醫(yī)生會(huì)用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式全面地為病人服務(wù)。醫(yī)生除了為病人提供生物學(xué)意義上的診療及預(yù)防保健，還會(huì)在資源許可的情況下延伸至社會(huì)及心理干預(yù)，比如請(qǐng)心理治療師給病人做心理治療，請(qǐng)社會(huì)工作者幫助病人申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)、食品券、交通、甚至住房，職業(yè)訓(xùn)練，以及對(duì)婦女、兒童、老年及殘障人士提供權(quán)益保護(hù)，這些都是我作為醫(yī)生在日常工作中經(jīng)常遇到的情況。

　　筆者診所的候診室

　　前幾天，看到有消息稱：北京協(xié)和醫(yī)院早上4點(diǎn)就有上千人開始排隊(duì)等待掛號(hào)，不由得感嘆人們對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求實(shí)在太大了。因?yàn)轭A(yù)約制的關(guān)系，在美國(guó)沒有這樣排隊(duì)掛號(hào)的景象?？墒?，美國(guó)的預(yù)約制會(huì)適合中國(guó)的國(guó)情嗎？我與國(guó)內(nèi)同行聊過(guò)這個(gè)話題。有北京的醫(yī)生就試行過(guò)一段時(shí)間的預(yù)約制。結(jié)果，他們的病人預(yù)約的日程很快就排到了一年之后，沒有排上的病人意見很大，尤其是從外地千里迢迢趕來(lái)求醫(yī)的病人，覺得很不公平，最后只有恢復(fù)當(dāng)日掛號(hào)制。

　　我認(rèn)為，實(shí)行預(yù)約制的前提是：一要各地以及各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源比較均衡。一般的病人不必有病就往大醫(yī)院跑，往北京、上海跑。對(duì)于常見多發(fā)病，就近的社區(qū)醫(yī)院，診所就可以滿足人們對(duì)醫(yī)療的需求；二要有足夠數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員，而且醫(yī)生之間的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)水平相當(dāng)；三是行醫(yī)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化，從制度上保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　最后，雖然醫(yī)院診所預(yù)約制目前看來(lái)并不適合中國(guó)國(guó)情，但縱向醫(yī)療的模式在大眾的健康維護(hù)、慢性疾病的診治以及醫(yī)患關(guān)系的建立方面，確有其優(yōu)勢(shì)。探索適合國(guó)情的醫(yī)療服務(wù)模式，以滿足民眾日益增長(zhǎng)的健康需求是醫(yī)療衛(wèi)生界的使命，希望縱向醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)可為國(guó)內(nèi)同仁們所借鑒。

　　后記

　　我將本文的初稿發(fā)給了幾位在美執(zhí)業(yè)的華西校友，請(qǐng)他們提出修改意見。一位從事病理學(xué)的師姐告知，華西醫(yī)院的?？茖＜议T診是接受預(yù)約的。另外，師姐還指出家庭初級(jí)保健(primarycare)才是美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的基石，我非常同意。過(guò)去，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)主要以?？茷橹鳎陙?lái)primarycare已在中國(guó)起步，相信將來(lái)會(huì)成為維護(hù)大眾健康的主力軍。但不論是?？七€是全科，預(yù)約還是掛號(hào)，建立長(zhǎng)久穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系、縱向地照顧病人更符合慢性疾病診療和健康維護(hù)的規(guī)律。

　　另一位神經(jīng)科師姐評(píng)論：＂中國(guó)的醫(yī)療問題不是一個(gè)縱向醫(yī)療就可以解決的。醫(yī)療資源的嚴(yán)重不均衡，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平參差不齊，致使大量的患者涌向象華西這樣高水平的醫(yī)院，導(dǎo)致高水平的大醫(yī)院嚴(yán)重超負(fù)荷，再加上由于長(zhǎng)期以來(lái)的一些原因，造成醫(yī)患之間的不信任等等，中國(guó)的醫(yī)改還有很長(zhǎng)一段路要走。＂

　　還有一位從事康復(fù)醫(yī)學(xué)的師兄表示：＂非常贊同你關(guān)于預(yù)約制的前提和基礎(chǔ)的概括。除了有足夠的醫(yī)院、診所、和醫(yī)生外，行醫(yī)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化，和醫(yī)護(hù)人員的同質(zhì)化（這又涉及醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化）這兩點(diǎn)是目前最需要加強(qiáng)的地方。這也是為什么中國(guó)的家庭醫(yī)師，沒能像美國(guó)的家庭醫(yī)生同行一樣，受到病人及社會(huì)足夠的尊敬。而病人仍舊是大病小疾皆涌向大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療變成擺設(shè)，徒有虛名、浪費(fèi)資源...＂

　　特別向上面這幾位華西校友致謝！

　　最后，本文是我撰寫的第一篇關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的短文，難免掛一漏萬(wàn)，敬請(qǐng)各位讀者點(diǎn)評(píng)。本文的目的不在于比較中美醫(yī)療孰優(yōu)孰劣。我非常幸運(yùn)地在中國(guó)和美國(guó)都受過(guò)一流的臨床醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，在中美醫(yī)院都有臨床一線工作經(jīng)歷，親身體驗(yàn)過(guò)中美醫(yī)療的各自的長(zhǎng)處和不足。

　　中美國(guó)情雖然不同，但醫(yī)療與民生息息相關(guān)，不論在哪里，老百姓對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是一樣，為患者解除痛苦作為醫(yī)護(hù)人員的天職也是一樣的。作者希望通過(guò)分享自己一些的體會(huì)，若能拋磚引玉，促進(jìn)中美醫(yī)療同仁的交流與合作，就善莫大焉了。