新醫(yī)改啟動以來，人事薪酬制度改革被視為調動醫(yī)務人員積極性的杠桿。迄今為止，如何建立一套符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度，仍然處于探索階段。

　　6月18日，在2017年健康界峰會上，與其他由演講者各自闡述觀點的論壇不同，在以“醫(yī)院績效管理案例解析”為主題的分論壇上，南華大學醫(yī)院管理研究所研究生導師陳亞光一人用兩個小時撐起全場，將醫(yī)院績效管理講深說透。

　　演講一開始，陳亞光就直抒胸臆地闡述了進行績效方案改革的原因。“公立醫(yī)院之所以要進行績效方案改革，源于公立醫(yī)院正面臨著一個新形勢。”陳亞光說，一方面，公立醫(yī)院“蛋糕”難以繼續(xù)做大；另一方面，與公立醫(yī)院分“蛋糕”的人和機構已經(jīng)越來越多。

　　國家衛(wèi)計委“九不準”中的一條規(guī)定是醫(yī)務人員薪酬不準與公立醫(yī)院收入掛鉤。“這一強調分配制度的規(guī)定出來之后，很多院長就開始采取各種針對性的舉措。”陳亞光強調，任何一個文件出臺之后，公立醫(yī)院首先需要想的是如何才能夠在新政下生存下來。

　　新形勢下績效分配制度改革迫在眉睫

　　在公立醫(yī)院改革過程中，人事薪酬制度改革是一項重點工作。2017年，國家出臺了《關于公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》。“分配制度之所以需要改革，是因為醫(yī)院自身生存和發(fā)展的需要。”陳亞光認為，目前，公立醫(yī)院運行面臨巨大壓力。

　　第一重壓力主要來自改革指標和市場變化。例如，國家明確要求2017年公立醫(yī)院藥占比需降到30%以下；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生質料降到20元以下；2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下等。

　　陳亞光認為，這些指標要想落實到位，非常艱難，主要阻力來源于醫(yī)務人員。“我曾到湖南一家公立醫(yī)院講課，這家醫(yī)院分管醫(yī)療的院長每每談及材料比例控制就會提出反對意見。”陳亞光說，這位院長的理由就是醫(yī)院為了引領當?shù)蒯t(yī)療水平的發(fā)展，就必須開展新技術與新項目，勢必就需要使用昂貴材料。在陳亞光的印象中，因為領導的思維方式?jīng)]有改變，導致改革寸步難行的例子比比皆是。

　　“改革就是要對過去落后的思想觀念、價值體系、評價標準進行改正。”陳亞光舉例說，湖南某大學附屬醫(yī)院院長為了醫(yī)院的快速發(fā)展，買了一臺360排螺旋CT。一段時間后，購買CT的科室收入有所增長，但醫(yī)務人員的績效工資卻減少了。于是，醫(yī)務人員與院長進行交涉，得到的回復是，“購買的CT已經(jīng)入賬了，設備折舊掉多少錢，你們的績效工資就會減少多少錢”。

　　陳亞光認為，這個案例說明了兩個問題。一是過去那種醫(yī)院發(fā)展就要蓋房子、買設備的思維模式已經(jīng)過時了；二是醫(yī)院過去的分配方法已經(jīng)難以適應新時代。

　　陳亞光表示，目前公立醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)狀是，醫(yī)院收入幾乎一半以上都支付給了藥廠和經(jīng)銷商。微觀到每一個科室，其材料與藥品使用情況不同，收入結構也不盡相同。“但院長更多時候在關注科室給醫(yī)院創(chuàng)造的收入情況，忽略了科室收入結構對醫(yī)院的影響。”陳亞光強調，公立醫(yī)院管理者應改變這一思維模式。

　　針對這一管理弊端，陳亞光建議，醫(yī)院經(jīng)濟管理應該從當前的刺激收入增長轉移到調整收入結構，從總費用控制轉為選擇性費用控制，從成本核算轉為成本管控。“過去，醫(yī)院對每個科室都要控制費用。現(xiàn)在，醫(yī)院應該將無效收入占比高的費用加以控制。針對收入結構較為合理的科室，醫(yī)院應該鼓勵加快發(fā)展。”

　　如今，公立醫(yī)院已經(jīng)從資源擴張型發(fā)展模式轉變?yōu)橘Y源整合型發(fā)展模式，保生存求發(fā)展成為公立醫(yī)院管理者需要考慮的首要問題。改革的難點在哪里？第一是價值體系，第二個才是改革方法。“很多院長為了尋求一個好的績效方法，到處去聽課，但首先思想觀念要轉變過來，其次才是方法。”

　　解決績效分配難題還需技術手段

　　在很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，“事前確定待遇”作為一種新的績效分配方式正在逐步推行。具體來講，這種方式是事前由政府部門確定醫(yī)務人員的基本工資與績效工資，并由其全額包干。“這雖然解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的待遇問題，但犧牲了效率。”陳亞光補充道，這種方案既不符合醫(yī)務人員行業(yè)特點，也難以測量醫(yī)務人員的具體工作量。

　　陳亞光介紹的第一個方法是計件工資，不管按經(jīng)濟收入確定績效，還是按工作量確定績效，都可以視為計件工資。“計件工資的本質與開單提成一樣，醫(yī)生開一個檢查就可以按照相應比例獲得提成。”陳亞光補充道，計件工資最大的優(yōu)勢是激勵性最強，其缺點是容易激勵過度，由此導致過度醫(yī)療。“而且國家已經(jīng)明確不準開單提成。”

　　第二個問題是要弄清績效工資分配的層級性。陳亞光建議，醫(yī)院首先應將績效工資分配到科室，由科主任根據(jù)科室績效考核方案分配給個人。“針對一些小型醫(yī)院或者小型診所，可以直接將績效分配給個人，實行層級扁平化管理。但針對大型醫(yī)院，如果醫(yī)院直接將績效分配給個人，科主任就會被架空，醫(yī)生是不會對科室負責的。”陳亞光強調，層級性一定要搞清楚。

　　陳亞光強調，無論績效工資如何產生，醫(yī)院一定要根據(jù)績效指標給醫(yī)務人員發(fā)績效。“績效指標可以分為業(yè)績指標與考核指標。”陳亞光解釋說，業(yè)績指標主要指能夠直接產生經(jīng)濟效益的指標，如手術臺數(shù)、出院人次等；考核指標指患者滿意度、藥占比、醫(yī)療質量指標等一些約束性指標。

　　“醫(yī)務人員除了產生價值、以價值分配之外，醫(yī)院管理者還應分析醫(yī)務人員產生的價值空間，讓價值空間參與分配。”陳亞光舉例稱，一位醫(yī)生可以將一位患者帶到一家民營醫(yī)院做手術，患者交了6萬塊錢，民營醫(yī)院給醫(yī)生支付了1萬塊錢。“這6萬塊錢就是價值空間，如果醫(yī)院管理者不能弄清楚這個問題，別人就會利用這個空間來挖墻腳。”陳亞光補充道。

　　此外，陳亞光認為，醫(yī)院管理者還應關注醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)院經(jīng)濟收入之間的關系。例如，此前國家文件規(guī)定，醫(yī)務人員個人收入不能與藥品、檢查掛鉤?，F(xiàn)在，國家的說法是醫(yī)務人員個人收入不能與藥品、檢查等掛鉤。“因為還有一個‘等’字，醫(yī)院就會理解成醫(yī)務人員收入還可能與別的收入掛鉤。”陳亞光認為，盡管個人收入不能與經(jīng)濟管理掛鉤，但是科室獎金可以與醫(yī)院經(jīng)濟收入掛鉤。

　　陳亞光建議，醫(yī)院應根據(jù)預算管理原則、組織機構原則、功能需求原則、簡單方便原則、增量原則等選擇績效工資考核與分配方法。在眾多分配方式中，預算比例法是一種操作起來較為簡單的方法。