總體來說，肺癌患者以老年人居多。肺癌患者的中位年齡將近70歲。越來越多的老年患者確診肺癌，對于患者的個體化管理，尤其是初治時的根治性治療策略非常值得討論。

　　近日，德國埃森大學(xué)醫(yī)院的Eberhardt教授針對Stinchcombe等關(guān)于老年NSCLC患者行同步放化療是否值得商榷的問題的回顧性分析，以“如何選擇老年Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者的最佳治療策略”為題發(fā)表了Editorial（發(fā)表在JCO上）。

　　該文參考了25篇肺癌相關(guān)研究的重要參考文獻(xiàn)（JCO、NEJM、JAMA等），發(fā)表了自己鏗鏘有力的觀點，并呼吁開展老年患者的前瞻性研究，如下為全文內(nèi)容。

　　背景

　　對于局限期的Ⅰ-Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）來說，治療策略選擇似乎沒那么難。但是Ⅲ期患者（占肺癌患者的20-25%）的治療策略就更值得探討了。

　　在Ⅲ期NSCLC患者中，多學(xué)科的團(tuán)隊協(xié)作是最重要的，最終5年生存率可達(dá)15-25%。非手術(shù)治療的首選治療方法為同步放化療，其總生存和無進(jìn)展生存數(shù)據(jù)均更好。

　　NSCLC占整個肺癌病例的85%左右，這是進(jìn)一步關(guān)注此患者群的另外一個原因（可以在大數(shù)據(jù)中進(jìn)行多因素分析，探究同質(zhì)性）。

　　盡管有這么多關(guān)于Ⅲ期NSCLC患者治療策略的臨床試驗，可以對現(xiàn)有療法進(jìn)行理性創(chuàng)新的決定性臨床試驗很少。

　　并且，在這些較大樣本的試驗中，尤其是早年的試驗，將70歲以上老年患者納入隊列研究的試驗少之又少。

　　原因很容易理解。老年患者更容易產(chǎn)生像心血管、慢性肺部疾病等治療相關(guān)并發(fā)癥，將老年患者納入試驗可能對于發(fā)現(xiàn)一個多學(xué)科診療的新可能有一定影響。

　　一些老年患者的發(fā)病與吸煙直接相關(guān)。再加上，老年患者發(fā)生其他臨床并發(fā)癥或器官功能障礙，他們對于更激進(jìn)的聯(lián)合診療方法更不容易耐受。

　　為了獲得對老年患者治療策略的客觀證據(jù)，最近一些年開展了很多臨床量表和調(diào)查問卷評估，有一些已經(jīng)被臨床試驗證實了。對于老年NSCLC患者選擇治療策略來說，這些試驗提供了很好的指導(dǎo)作用。

　　最近幾年，臨床試驗已經(jīng)表明了在老年腫瘤患者個體化用藥時，可以應(yīng)用一些危險評分來進(jìn)行策略指導(dǎo)的趨勢，尤其是預(yù)測治療相關(guān)毒性方面作用更大。

　　Stinchcombe等的研究

　　Stinchcombe等應(yīng)用北美的大型協(xié)作臨床試驗數(shù)據(jù)庫分析了年齡對Ⅲ期NSCLC患者生存數(shù)據(jù)的影響。

　　該研究入組了3600名16個臨床試驗中的Ⅲ期NSCLC患者，包括832名患者確診時為70歲以上，2768人小于70歲。

　　這是迄今為止最大樣本量的關(guān)于肺癌重要臨床試驗?zāi)挲g相關(guān)因素的研究。

　　Stinchcombe等研究的主要發(fā)現(xiàn)是：Ⅲ期NSCLC接受同步放化療后，老年患者的總生存（OS）有意義的低于年齡較小者。

　　老年患者的無進(jìn)展生存（PFS）和年齡較小者類似，但老年患者的治療相關(guān)毒性更大（3-4度毒性發(fā)生率更大，更多治療相關(guān)死亡，更多人不能耐受治療而終止）。

　　Stinchcombe等研究的結(jié)論為：70歲以下的NSCLC患者同步放化療的毒性-效果比是明顯可以接受的。

　　但是，對于70歲以上的老年患者來說，這個比值的結(jié)果往好的方向說，也只能說是值得商榷的。

　　老年患者不能行同步放化療？

　　所以，我們每天做出治療決策的結(jié)果是什么？我們現(xiàn)在應(yīng)該怎么決定老年Ⅲ期患者的個體化治療策略呢？

　　對于每個患者的個體化治療策略必須經(jīng)過風(fēng)險和獲益的詳細(xì)討論。老年患者對于同步放化療造成的潛在高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險應(yīng)該全部知情，再對可能存在的長期臨床獲益進(jìn)行權(quán)衡后決定。

　　但是，Stinchcombe教授的研究存在一些問題：

　　第一，其納入的大部分試驗都為1990年之前的研究，但是現(xiàn)在我們的同步治療的患者可耐受性遠(yuǎn)遠(yuǎn)更好，支持治療手段也不同往日。

　　例如，現(xiàn)在有更早的靜脈營養(yǎng)，更強力的止吐劑、抑酸劑，放療靶區(qū)的放射野更為精準(zhǔn)，食管粘膜受量遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低，還有很多有效的并發(fā)癥治療方法。

　　放療技術(shù)在最近的10-15年有了飛躍進(jìn)展，明顯降低了危及器官受量，降低了放射性食管炎的發(fā)生率。Eberhardt教授稱，年齡作為單獨的因素預(yù)測患者的生存結(jié)局可能過于簡單。

　　第二個問題為，將年齡簡單的二分為70歲以上和70歲以下對于這一復(fù)雜問題進(jìn)行評估也過于簡單粗暴。

　　對患者臨床資料的詳盡分析，將并發(fā)癥量表，Charlson評分，個體高危并發(fā)癥風(fēng)險（如肺功能下降、心律失常、血栓形成、腎功下降、糖尿病、肝功異常等）的因素考慮進(jìn)去才更為合適。

　　老年患者的綜合評估應(yīng)該進(jìn)行前瞻性的研究。已經(jīng)存在的老年患者評分系統(tǒng)涵蓋了老年患者的不同問題，包括社會功能、自理能力等等，該領(lǐng)域應(yīng)該進(jìn)一步詳細(xì)討論。

　　這些因素可能對多學(xué)科治療的確定具有更大的指導(dǎo)意義。并且，對于治療效果和毒性的性價比的權(quán)衡也有很重大的意義。

　　應(yīng)該開展對治療相關(guān)毒性和第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生率進(jìn)行詳細(xì)隨訪的前瞻研究。不幸的是，因為Stinchcombe研究的局限性，這些問題也未得到解決。

　　Ⅲ期老年患者的前瞻性試驗可能對臨床決策有幫助。關(guān)于老年患者的生活質(zhì)量分析現(xiàn)在十分少見，也應(yīng)該開展這方面前瞻性研究幫助醫(yī)生作出決定。

　　建議開展以老年患者生活質(zhì)量為主要研究終點的臨床試驗,但這似乎不太切合實際。

　　因為一般臨床試驗都會以創(chuàng)新治療方法是否可以帶來生存獲益為目的，這也成為了Ⅲ期NSCLC老年患者治療選擇循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)展的一大障礙。

　　未來

　　關(guān)于該領(lǐng)域，以后的發(fā)展方向是什么呢？現(xiàn)在大家的主要努力都放在PD-1/PD-L1抑制劑上，這可能在老年患者的亞組中也值得探討。

　　目前，對免疫檢查點抑制劑聯(lián)合單純放療，以及聯(lián)合同步放化療尚不知是否可以使患者獲益?？紤]到PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療時表現(xiàn)出的低毒性，對于PD-L1表達(dá)相關(guān)的分子標(biāo)志物的分析可能也對Ⅲ期NSCLC患者的治療方案選擇提供幫助，對于老年患者的亞組也亟待關(guān)注。