今天要說的病例，有三個(gè)關(guān)鍵詞：口干，多飲，多尿。也許你的第一反應(yīng)是，糖尿病癥狀？這只說對(duì)了一部分。

　　來，聽聽主任查房怎么說的吧！

　　病例簡介

　　患者男，58歲，因“口干、多飲、多尿1月”入院。

　　既往“頸椎病”病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓病等病史。1月來無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，且喜冷飲，每天飲水量約6000～7000ml，尿量約3500ml（夜尿5～6次），在外院查空腹及餐后血糖正常，體重、視力無變化，遂來我院進(jìn)一步就診。

　　查體：血壓95/74mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，皮膚略干燥，甲狀腺無腫大，雙肺、腹部未及異常，下肢無水腫。

　　神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。初步檢查多次尿比重1.005，甲狀腺功能、肝腎功能、血常規(guī)、風(fēng)濕免疫全套、腫瘤標(biāo)志物正常，尿滲透壓132.1mOsm/kg·H2O，血漿滲透壓295.5mOsm/kg·H2O，血鈉145.08mmol/L↑，血氯110.25mmol/L↑，血鉀正常。

　　問：患者需要考慮哪些可能的診斷？

　　答：該患者24h尿量＞2500ml，屬于多尿癥群，要考慮三大類疾病：

　?、僖鹚?dāng)z入過多的疾病，包括精神性煩渴（與精神心理因素有關(guān)）、藥物性多飲（如氯丙嗪等）和下視丘疾?。?/p>

　?、谝鹚懦鲞^多的疾病，主要與抗利尿激素，即精氨酸血管加壓素（AVP）有關(guān)，包括AVP缺乏所致的中樞性尿崩癥，AVP對(duì)腎小管無作用的腎性尿崩癥；

　　③引起腎臟對(duì)溶質(zhì)吸收不良的疾病，包括糖尿病、使用利尿劑等。

　　患者無相關(guān)用藥史，血糖正常，可除外③，以及①中的藥物因素。

　　問：接下來患者需做何種檢查？該檢查原理何在？

　　答：患者口渴、喜冷飲、尿量大，持續(xù)低比重尿，夜尿多，尿滲透壓＜200mOsm/kg？H2O，血鈉處于正常高限，需高度懷疑尿崩癥。

　　尚需進(jìn)一步鑒別中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥，以及渴感中樞異常、精神性煩渴引起的多尿，因此還要做禁水加壓試驗(yàn)。

　　禁水加壓試驗(yàn)其實(shí)是兩個(gè)試驗(yàn)，即禁水試驗(yàn)和加壓試驗(yàn)。原理為——

　　正常人禁水后血漿滲透壓升高，循環(huán)血量減少，刺激AVP釋放，于是尿量減少，尿滲透壓和尿比重升高，血漿滲透壓變化不大，即使注射AVP，上述指標(biāo)亦無明顯變化。

　　問：禁水加壓試驗(yàn)具體如何進(jìn)行？試驗(yàn)前要作何準(zhǔn)備，試驗(yàn)時(shí)要注意什么？

　　禁水試驗(yàn)為禁水6～16h，中等程度多尿者可以在夜間進(jìn)行，重度多尿者應(yīng)在白天、醫(yī)生觀察下進(jìn)行。

　　試驗(yàn)前，測定患者體重、血尿滲透壓、尿比重。試驗(yàn)開始后，每小時(shí)測定體重、血壓、尿滲透壓及尿量。

　　當(dāng)連續(xù)兩次尿滲透壓、尿比重變化不大，尿滲透壓變化＜30mOsm/kg？H2O，或體重下降3%，皮下注射血管加壓素5U，注射后1小時(shí)測定前述指標(biāo)。

　　精神性煩渴因長期大量飲水，抑制垂體神經(jīng)垂體儲(chǔ)存的AVP的釋放，禁水加壓后，外源性AVP作用明顯，尿滲透壓明顯升高，這與尿崩癥患者禁水加壓后表現(xiàn)類似，不易鑒別。

　　所以禁水加壓試驗(yàn)前，最好主動(dòng)限水1～2周，在條件允許的情況下，將日飲水量控制在3000～4000ml甚至更少，以減少對(duì)AVP的抑制，這樣使真正缺乏AVP的中樞性尿崩癥被甄別出來。

　　試驗(yàn)時(shí)要密切觀察患者脫水情況，一旦精神明顯萎靡、血壓下降明顯、體重下降＞3%，需立即停止試驗(yàn)。