血液透析通路引起的肢體遠端缺血征（HAIDI）是指動靜內(nèi)瘺建立后，由于局部血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致肢體遠端低灌注，從而引起的一系列臨床癥狀，表現(xiàn)為肢體遠端發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等，嚴重者可出現(xiàn)指端或肢端潰瘍甚至壞死。HAIDI是動靜脈內(nèi)瘺少見但嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)給予足夠的重視。本文對HAIDI的臨床表現(xiàn)和治療進行了概述。

　　臨床表現(xiàn)

　　HAIDI臨床表現(xiàn)輕重不一，輕度具有自限性，表現(xiàn)為肢體遠端的蒼白、發(fā)涼、麻木、透析時疼痛等；只有少數(shù)患者會出現(xiàn)嚴重的肢體遠端缺血癥狀，表現(xiàn)為靜息疼痛、持久性的感覺功能異常、遠端組織的潰瘍甚至壞死。

　　基于距離動靜脈內(nèi)瘺建立時間的長短，HAIDI可分為急性（血管通路建立后1天內(nèi)）、亞急性（≤1個月）和慢性（>1個月）三種。HAIDI出現(xiàn)時間和通路類型相關(guān)，急性HAIDI通常和移植血管通路相關(guān)，慢性HAIDI常出現(xiàn)在自體動靜脈內(nèi)瘺，尤其是以肱動脈為基礎(chǔ)的自體動靜脈內(nèi)瘺。

　　臨床分級

　　根據(jù)病變程度，HAIDI可分為：

　　1級：癥狀不明顯，但可出現(xiàn)發(fā)紺、發(fā)涼等輕度缺血征；

　　2級a：透析或者運動時出現(xiàn)能忍受的疼痛、痙攣、麻木、發(fā)涼等；

　　2級b：透析或者運動時出現(xiàn)不能忍受的疼痛、痙攣、麻木、發(fā)涼等；

　　3級：靜息痛或者手指、手功能障礙；

　　4a：局部組織潰瘍、壞死，缺血好轉(zhuǎn)，癥狀可恢復(fù)；

　　4b：不可逆性組織壞死，手功能喪失。

　　臨床分級有助于判斷病情的嚴重程度，及指導(dǎo)制定有效的治療措施。

　　治療措施

　　HAIDI的治療措施應(yīng)根據(jù)患者的臨床分級決定。1級和2a級患者建議保守治療；2b級建議保守治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合手術(shù)治療（介入或者外科治療）；3級及4a級建議保守治療的基礎(chǔ)上行緊急手術(shù)治療；4b級需要截肢治療。目前HAIDI的手術(shù)方法很多，應(yīng)遵循個體化原則，在緩解缺血征的前提下盡量維持動靜脈內(nèi)瘺的正常功能。

　　保守治療

　　目前沒有特效的藥物能治愈HAIDI，但可通過改善局部血液循環(huán)及調(diào)整透析方案等方式緩解，包括增加患肢的活動、局部熱敷、局部保暖、避免接觸冷水、采取超濾曲線及鈉曲線等透析模式、增加透析頻率、控制透析間期體重增長及降低透析脫水速率等。另外，適當提升患者基礎(chǔ)血壓以及改善貧血也是重要的保守治療手段。當患者出現(xiàn)輕度缺血癥狀時，就應(yīng)該進行相關(guān)的宣傳教育并密切監(jiān)測。若保守治療不能緩解臨床癥狀，則需手術(shù)治療干預(yù)。

　　靜脈分支結(jié)扎術(shù)（SBL）

　　SBL術(shù)簡易且微創(chuàng)，能改善低流量的動靜脈內(nèi)瘺和肢體遠端低灌注的缺血癥狀，可作為HAIDI治療環(huán)節(jié)中的第1步。

　　經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）

　　當內(nèi)瘺側(cè)動脈存在狹窄時可導(dǎo)致HAIDI，此時通過PTA往往能取得很好的療效。由于PTA術(shù)創(chuàng)傷比較小，因此在對該技術(shù)掌握嫻熟的前提下，可將其作為存在動脈狹窄的HAIDI患者的首選手術(shù)方案。

　　限流術(shù)

　　高流量動靜脈內(nèi)瘺，限流術(shù)可減少動靜脈內(nèi)瘺血流量，從而緩解缺血癥狀，同時保存動靜脈內(nèi)瘺功能。包括內(nèi)瘺靜脈捆扎術(shù)、用較細的自體或人造血管間插搭橋縫合、內(nèi)瘺靜脈折疊縫合、剪裁靜脈后再縫合等。限流術(shù)有時可導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺功能喪失及內(nèi)瘺血栓形成等并發(fā)癥。

　　遠端血管重建-間斷結(jié)扎（DRIL）

　　DRIL術(shù)是在近心端動脈和遠心端動脈間搭建人造血管旁路，同時結(jié)扎動靜脈內(nèi)瘺遠心端動脈。DRIL術(shù)不僅恢復(fù)患者缺血側(cè)肢體的順行血流，消除生理上潛在的竊血，而且還能長期維持動靜脈內(nèi)瘺的正常功能。

　　流入動脈近端化（PAI）

　　PAI術(shù)是在動靜脈內(nèi)瘺吻合口處結(jié)扎，并且用人造血管或移植自體血管將內(nèi)瘺靜脈與近心端動脈搭建旁路，患者缺血癥狀得到緩解的同時透析仍然可以使用該內(nèi)瘺。

　　流入動脈遠端化（RUDI）

　　RUDI術(shù)是通過結(jié)扎動靜脈內(nèi)瘺，在鄰近的橈動脈或者尺動脈與內(nèi)瘺靜脈間搭建人造血管或自體移植血管的術(shù)式。RUDI術(shù)動靜脈內(nèi)瘺喪失功能的概率高于其他術(shù)式，可能原因為遠端動脈血管內(nèi)徑比近端細，流入內(nèi)瘺的血流量減少，不利于動靜脈內(nèi)瘺功能成熟。

　　遠端橈動脈結(jié)扎術(shù)（DRAL）

　　DRAL術(shù)能明顯改善HAIDI患者竊血的癥狀，但會破壞動脈的連續(xù)性。由于肢體遠端的血供多來自尺動脈和橈動脈，所以行該術(shù)式的前提是尺動脈功能正常，否則將導(dǎo)致更嚴重的缺血征。

　　內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)

　　內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)是既往較為常用的手術(shù)方式，該術(shù)式簡單易行，能有效緩解缺血癥狀，卻失去血液透析通路，因此近年來使用率越來越低。目前內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)常用于合并嚴重并發(fā)癥的HAIDI患者，在無其他可選擇的手術(shù)方案時，作為最后的治療方式。

　　小結(jié)

　　由于HAIDI存在嚴重截肢或截指的風(fēng)險，對HAIDI的早期診斷和及時干預(yù)至關(guān)重要。而動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者的生命線，因此HAIDI的治療原則是在緩解缺血癥狀的前提下盡量維持動靜脈內(nèi)瘺的通暢性。